孙德科（内蒙古乌兰察布医学高等专科学校附属医院骨伤科内蒙古乌兰察布012000）
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）23-0239-02
【摘要】目的介绍改良“榫头式”髂骨瓣血管蒂移植内固定治疗青壮年不稳定型、陈旧性股骨颈骨折的临床经验及研究改变张应力及剪应力为纯压缩力，恢复股骨头正常负重面积的治疗手段。方法在青壮年组中，采用改良“榫头式”髂骨瓣、骨膜瓣血管蒂移植，用多枚克氏针或螺钉内固定，改变原张应力及剪应力为纯压缩力的方法，治疗不稳定型陈旧性股骨颈骨折22例。结果22例患者术后平均4.6周可扶双拐离床不负重活动，15.4周可弃拐室内行走。经平均3年以上随访，均获骨折愈合，疗效显著。
【关键词】陈旧性股骨颈骨折张应力剪应力纯压缩应力“榫头式”髂骨瓣骨膜瓣血管蒂移植
我院于2006年1月份开始应用改良“榫头式”髂骨瓣血管蒂移植内固定。在青壮年组中，对陈旧性股骨颈骨折进行手术治疗。现将资料较完整的22例进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料本组22例，男12例，女10例，左侧15例，右侧7例。年龄17～22岁6例，37～48岁11例，51～53岁5例，平均年龄45.8岁。骨折Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。按骨折线部位分类：股骨头下骨折4例，股骨颈头颈部骨折18例。伤后至手术时间为28～96天，平均54.3天。
1.2手术方法术前行股骨髁上大重量骨牵引18例，腿套皮牵引2例，未行牵引2例，均根据床旁X线片观察，重叠错位得到明显纠正，双下肢基本等长。硬膜外麻醉，取患侧smith-Petersen切口入路，于股直肌与阔筋膜张肌间钝性分离，内外侧拉开两肌，可见旋股外侧动脉升支主干及其分支及伴行静脉2条。解剖升支至进入阔筋膜张力肌处，使其带肌袖，游离至髂前上棘附近止。切取髂骨瓣及骨膜瓣，设计骨瓣5×3.5cm,底边增长2cm,骨钻打孔,骨瓣两端2cm排行钻孔后,用线锯切割髂骨瓣呈全层梯形骨瓣,成为与血管蒂相连的髂骨瓣与骨膜瓣。切开关节囊，将增厚瘢痕结缔样滑膜给予切除，将肢体内收外旋，显露骨折两端，切除纤维瘢痕结缔样组织，搔刮骨折两端断面硬化骨，直视下试行解剖复位定点，粗隆转子下至股骨颈头部用4.5～6cm骨钻打孔至股骨头，以穿破股骨粗隆颈折上端骨皮质为限。将肢体内收外旋，显露骨折两端,以取下梯形骨瓣画样,用0.4～2.5cm骨凿切股骨头榫眼及股骨颈至粗隆间，底榫边线沿行股骨距，测量股骨头榫眼加股骨颈至粗隆部榫眼与切取骨瓣相等。将髂骨骨膜瓣剥开，带血管蒂部沿股骨颈、粗隆上骨槽间移置于粗隆结节外缘钻孔处缝合固定。用骨嵌器将骨瓣按设计梯形底线紧沿股骨距打入，余榫头状骨瓣2.5～3.5cm左右，直视将多枚克氏针或螺钉与榫头一起打入股骨头凿好的榫眼内，使股骨头颈干角增大到135°～140°左右。根据股骨头颈榫眼深度进入2.6～3.6cm克氏针或螺钉固定，股骨头颈折端连接紧密，头颈下少许骨间隙给予松质骨植入，骨膜瓣环绕骨折部，活动髋关节功能恢复无松动。冲洗切口，粗隆外置血浆多孔负压引流管一根，逐层缝合切口，手术完毕。整个手术时间2～3小时。术后48小时拔出负压引流管，第3天开始床上行股四头肌功能锻炼，术后3周开始床上行直腿抬高锻炼，4周离床扶双拐不负重活动出院休养。
2结果
本组22例均获3年以上随访，随访时间最短的1年，最长的6年2个月（平均3年4个月）。本组病例术后未发生感染，无骨折部再移位及不愈合患者。
2.1骨折愈合术后最早5周扶单拐行走12例，最晚11周扶单拐行走10例，22例病员平均8周后可扶单拐活动。经定期X线复片，最早3个月骨折线模糊骨痂形成8例，最晚6个月14例，平均21.6周骨折线模糊骨痂愈合。
2.2疗效评定按照Hdrris髋关节功能评分标准，优92分以上16例，良82分以上6例。
3讨论
本组病例均采用活骨“榫头式”移植为支柱，改变骨折后的剪应力及张应力移位，使股骨头在纯压缩应力条件下更可促进骨折的愈合。临床实践表明，纯压缩应力可促进骨折的愈合；张应力及剪应力则可推迟和阻止骨折的愈合。
在整个治疗过程中应注意以下几方面的问题：①设计梯形骨瓣定点钻孔时，应以病员股骨转子下外侧骨皮质至股骨头测量长度，减去1.5～2cm为梯形底边先，上边线比底边线再减短2cm定点。②术中注意血管蒂走行区解剖及血管蒂保护，防止扭转及损伤，以保障髂骨内的血流量。③术中切开关节囊后视移位瘢痕纤维情况，应内收外旋患肢脱开两折端给予彻底清除，清刮硬化骨面，切除大部分增厚的滑膜组织。④本组病例没有用外固定，多在术后穿“丁”字鞋，早期股四头肌锻炼，可在病员21～56天将患肢抬离床面后，开始离床扶双拐不负重活动。⑤术后弃拐负重行走都是病员离院后经随访时发现。认为病员术后弃拐负重行走应推迟在8～11个月为妥。
参考文献
[1]王育才主编.《手术创新及意外处理•骨科卷》，1996年11月第一版.
[2]李万卿，刘长江，蒋祖容等.陈旧性股骨颈骨折的治疗.中华骨科杂志，1987，7(3):126.