张伟1张玲2
(1莒南县人民医院276600;2泰安医学院附属医院271000)
【中图分类号】R765.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0198-02
急慢性鼻窦炎是耳鼻喉科常见病，容易诊断。但在基层医院因就诊科室不同及病史陈述不全面易被忽视而误诊或漏诊。现就我科四年来收治14例鼻窦炎误诊为病毒性脑炎分析如下：
1临床资料
1.1本期共收治误诊为病毒性脑炎者14例，其中男性8例，女姓6例，年龄均在学龄儿童和中学生中间，其中6岁—12岁10例，12岁—16岁4例，病程10—20天7例，20—30天6例，多于30天1例。
1.2临床表现特点
患者多有近期急性上呼吸道感染病史，此后出现低热头疼，恶心食欲不振，精神萎靡，脑电图不同程度异常，多为前半球θ波及σ波出现。因流脓涕伴头疼就诊耳鼻喉科，追问病史及治疗情况，多数病儿有明显鼻塞流脓涕症状，经用青霉素病毒灵等药物治疗好转。但脑电图恢复迟缓，且出现停药后，易出现“感冒”症状再现的特点。因而造成重复用药治疗。经鼻腔检查后，见鼻甲肥大，上鼻道或中鼻道有脓性物流出，鼻粘膜充血，付鼻窦区压疼。
给拍付鼻窦片或鼻窦CT检查，确诊的有额窦炎5例，上颌窦炎伴积脓者7例，上颌窦粘膜肥厚2例。
1.3临床治疗
对急慢性无积脓的鼻窦炎，给鼻腔粘膜收缩剂如0.25%氯麻液点鼻，口服中成药，鼻炎丸或鼻渊舒或肌注抗生素等药治疗。对严重者输液加青霉素灭滴灵效果好。上颌窦积脓者，穿刺用灭滴灵冲洗后，再注入庆大霉素16万υ，氟美松5mg，学龄儿减半，并置管保留在上颌窦内，便于第二天再用药冲洗用。此法方便，病人疼苦少，易接受。本组7例经用上述方法沖洗每日一次，共七次治愈。因2例上颌窦粘膜肥厚，行上颌窦根治术治疗，另5例，经综合治疗症状消失无头疼，脑电图均恢复正常，随访，无复发、
上颌窦保留置管具体做法，将患者上颌窦冲洗完，穿刺针仍在上颌窦内，用硬膜外麻醉用的塑料空心管，从穿刺针空心处穿入上颌窦腔内，碰及骨壁后略回抽2mm，固定好塑料管，拨出穿刺针，鼻腔以外保留长约4—5cm,用胶布固定面部备用。
1.4病历介绍
某男9岁因发热咳嗽流涕10天，在乡医院按上呼吸道感染治疗好转，但仍有头疼低热，有时恶心无呕吐，食欲不振来诊。查体，神志清，查体合作，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺无异常发现，实验室检查WBC11.2×10/L,NO.81，脑电图异常见表。脑积液检查：无异常改变。
诊为病毒性脑炎。收住小儿科，住院号：227669。用病毒唑、青霉素、激素等药治疗七天，症状消失，出院。但半月后，因受凉再次出现上属症状，考虑病脑治疗不彻底复发，脑电图复查仍见轻度异常。继用上药治疗，并加服中药板兰根冲剂，治疗10天，症状消失。20天以后又出现鼻塞流脓伴头疼，前额部中午后疼明显，就诊耳鼻喉科。检查双下鼻甲肿大，中鼻道脓涕，鼻粘膜充血。鼻窦CT报告，双上颌窦见液平面。该为慢性鼻窦炎收耳鼻喉科，住院号：227678.行双上颌用灭滴灵冲洗完，再注入庆大霉素8万加氟美松5mg,并置管，每日冲洗一次共7次，并全身用有效抗生素加液体内静滴，8天后头疼消失，脑电图已恢复较好，并续服鼻炎丸，随访，半年后无发炎。脑电图正常。
2误诊原因分析
2.1就诊科室不同，病史陈述不足而医生又缺乏全面周密的检查，病人陈述发热头疼恶心，脑心图异常而近期有上呼吸道感染病史，故而诊为病毒性脑炎。但忽视了鼻塞流脓涕等症状，更未做鼻腔及鼻窦检查，而且对鼻窦炎规律性头疼缺泛认识。定时前额部疼痛为急性额窦炎特有症状，常于晨起不久开始，到中午最重，下午逐渐轻乃至消退，次日又复如此。患者上脸常有肿胀，额窦前壁及底部有明显压疼。此外尚有鼻阻塞，粘脓性鼻涕，嗅觉减退，眼疼畏光和流泪等症状。检查时见鼻粘膜充血，中鼻甲肿胀，中鼻道前端积脓，患则眶上内角及眶顶明显压疼。上颌窦慢性炎症多由急性未治疗彻底而形成慢性。儿童比成人较重，头疼或钝疼，偏头疼或广泛性头疼。疼时部位多同则尖牙窝处，向上延至眼球，向下扩展引起上牙槽疼，晨起疼轻，午后或久坐加重，晚上缓解。查体见鼻腔粘膜充血水肿，中鼻道积脓，上颌窦区压疼，拍上颌窦及CT报告见液平面或粘膜肥厚，本组9例均属此种情况、
2.2鼻窦炎脑电图异常问题
病人发热头疼恶心呕吐，脑电图异常，诊为病毒性脑炎，顺理成章。但对脑电图认识不足。病毒性脑炎。脑电图多呈广泛异常。而鼻窦炎引起脑电图改变，多为前半球θ波及σ波异常。可根据病史，查体和脑电图异常波，综合分析，明确诊断。
脑组织是鼻窦的近邻，鼻源性颅内并发症，额窦炎最多见。鼻窦炎通过直接破坏窦壁，血栓性静脉炎，神经鞘膜或淋巴管而扩展至颅内。引起各种颅内并发证[1]。而且鼻道和鼻窦的传入和传出神经丰富，在炎症引起头疼明显。另外也是脑组织易受累及的原因，脑组织受炎症累及即可引起脑电图异常改变。本组均是学龄儿童及少年，鼻窦炎治好，脑电图正常，无复发。
2.3抗病毒性炎症治疗易复发的原因
诊断病毒性脑炎，经用抗病毒抗生素和激素等药治疗，多数病人热退头疼减轻或消失，胆脑电图恢复缓慢,且停药后易“感冒”症状再度出现。原因是鼻窦为骨质内的腔隙，药物不易达到有效浓度，但抗炎治疗可以减轻鼻窦炎症状，鼻窦引流好，热退头疼减轻，但病灶仍然存大，停药后炎症加重，鼻部症状即复发，故而病人易“感冒”，此为炎性分泌物刺激鼻道所致。
按鼻窦炎治疗，首先用氯麻液点鼻，使鼻腔粘膜收缩，窦口开入引流通畅，再行上颌窦沖洗（上颌窦积脓者），此后，为巩固疗效服中成药，鼻炎丸等治疗，直到全愈，并防受凉。
参考文献
[1]黄嘉裳.中国医学百科全书，耳鼻咽喉科学.上海科学技术出版社.125.