（华中科技大学附属同济医院湖北武汉430000）
【摘要】目的：探讨和总结脑干海绵状血管瘤术后常见的并发症及应对护理措施。方法：回顾分析我院14例脑干海绵状血管瘤显微手术切除患者术后的并发症，分析其原因并采取针对性护理措施。结果：术后发生术颅内出血2例，脑积水2例，颅内感染1例，气管切开4例，其中使用人工呼吸机1例，4例气管切开患者发生肺部感染。术后14例患者中无应激性消化道溃疡发生，围手术期因进食呛咳留置胃管2例，意识障碍留置胃管3例。5例患者同时出现一侧眼球活动障碍及面瘫症状，单纯一侧面瘫及眼球活动障碍各1例，1例患者长期昏迷，无死亡病例。结论：术前应对患者病情充分了解，充分评估术后可能出现的并发症并作出预见性、针对性护理，重视心理护理、康复锻炼及出院指导，是提高手术成功率，减少术后并发症及死亡率，促进患者的早日康复，提高生活质量的重要措施。
【关键词】脑干；海绵状血管瘤；并发症；护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）05-0272-03
脑干是海绵状血管瘤的相对好发部位，有文献报道大约18%～35%的颅内海绵状血管瘤位于脑干，尤以脑桥比例最高。脑干海绵状血管瘤（BCM）易反复出血，国内王忠诚等报道137例，年出血率和再出血率分别为6%和60%[1]，海绵状血管瘤作为良性病变，有完整的包膜，手术能够彻底切除从而达到治愈目的，随着神经导航、神经电生理监测及显微技术的不断进步，脑干海绵状血管瘤显微手术治疗的报道越来越多，其治疗效果明显提高。但脑干部位神经核团及传导束密集，手术并发症发生率较高，充分评估术后可能的并发症并进行预见性、针对性观察和护理是保证手术效果、降低致残及致死率、加速患者康复的关键措施。现将我科脑干海绵状血管瘤术后常见并发症及护理体会进行总结报道。
1.临床资料
1.1一般资料
自2013年5月—2015年12月对14例脑干海绵状血管瘤患者实施手术治疗，其中男9例，女5例，年龄19～49岁，平均年龄36.9岁。肿瘤位于中脑3例、桥脑7例、延髓1例、桥脑—延髓交界区1例，多发海绵状血管瘤1例（肿瘤分别位于中脑左侧及桥脑右侧）。
1.2手术方法
本组14例患者均在全身麻醉下行显微镜下肿瘤切除术，根据肿瘤部位选择合适的手术入路：枕下幕上入路3例，适用于肿瘤位于中脑背侧、四叠体区；颞下经小脑幕入路2例，适用于肿瘤位于中脑下部桥脑腹侧、外侧；枕下后正中入路6例，适用于肿瘤位于桥脑-延髓交界区、延髓背侧；乙状窦入路1例，适用于肿瘤位于桥脑外侧，额颞断颧弓入路2例，适用于中脑上部腹侧及大脑脚部位肿瘤。
1.3结果
术后发生术区出血2例（中脑及桥脑病变各1例），额顶部硬膜外血肿1例（桥脑病变），均急诊再次手术；脑干肿胀并发脑积水1例（中脑病变），小脑半球出血并发脑积水1例（中脑病变），2例患者急诊行脑室外引流；术后发生颅内感染1例（桥脑病变，术前合并梗阻性脑积水，术中行脑室外引流术）。术后顺利拔除气管插管6例，4例患者留置气管插管10～12小时，气管切开4例（肿瘤位于桥脑2例，中脑、延髓各1例），其中使用人工呼吸机1例（延髓病变），4例气管切开患者发生肺部感染。术后14例患者中无应激性消化道溃疡发生，围手术期因进食呛咳留置胃管2例（延髓、桥脑—延髓交界区各1例），意识障碍留置胃管3例（桥脑病变2例，中脑病变1例）。5例患者同时出现一侧眼球活动障碍及面瘫症状，单纯一侧面瘫及眼球活动障碍各1例，1例患者长期昏迷，无死亡病例。
2.术后并发症的观察及护理
2.1意识及瞳孔的观察
中脑手术易损伤网状结构导致意识障碍，桥脑部位神经核团密集，术后可能出现动眼、滑车等神经核团损害从而出现瞳孔变化及眼球活动障碍，从而加大了术后护理及观察难度，术后及时、准确记录患者的意识障碍水平、有无瞳孔变化是后续判断患者病情变化的基础。术前可通过患者阳性体征、肿瘤部位、拟实施手术方案，充分评估术后可能出现的神经功能缺失，一旦出现与术前评估不一致症状应及时复查头颅CT排除出血及其他并发症可能。
2.2颅内出血的观察
术后24ｈ特别是术后12小时内为颅内出血的高峰期，为术后严重的并发症之一，分析其出血原因可能为[2]：（1）肿瘤切除时采用弱电流双极电凝，瘤-脑交界处出血点常规采取脑棉压迫止血而不用电凝，术中止血不完善，术后麻醉恢复过程中呛管等因素可导致正常灌注压突破；（2）海绵状血管瘤有时呈分叶状，术中仅部分切除；（3）术中脑压板长时间牵拉造成相应部位脑挫伤出血；（4）术前合并脑积水、颅内压增高明显患者，术中释放脑脊液过快出现减压性出血；术后常规CT复查结合严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况的动态变化可及时发现颅内出血，特别是术后常规CT检查是及时发现颅内出血的重要手段。本组病例中肿瘤残留出血1例、术区出血1例、额顶部硬膜外血肿1例均在术后通过常规CT检查及时发现并再次手术处理。
2.3脑积水的观察及护理
脑积水多发生于中脑病变者[3]，分析其原因在于：（1）中脑导水管为脑脊液循环通路中最为狭窄的通道，此部位病变可压迫中脑导水管出现脑积水；（2）中脑肿瘤术后出现的反应性脑水肿压迫中脑导水管发生梗阻性脑积水。对于中脑病变者应警惕脑积水发生的可能，术前已经存在脑积水的患者，术前及术中应积极行脑室外引流术解除脑积水；中脑病变术后通过严密观察患者意识及生命体征变化，结合动态CT复查结果均能及早发现继发性脑积水并及时行脑室外引流术。术后注意观察脑脊液引流量，避免出现引流不畅或引流过度的发生，术后5～7天脑水肿期过后应适时夹闭引流管，观察患者意识变化，复查头颅CT观察脑室变化，梗阻解除后尽早拔除脑室外引流管。本组病例中有2例患者术前存在脑积水，术前行脑室外引流术，术后脑干肿胀并发脑积水1例（中脑病变），小脑半球出血并发脑积水1例（中脑病变），2例患者急诊行脑室外引流，脑室外引流管均在7-8天后顺利拔除。
2.4呼吸功能监测及气道护理
呼吸障碍是脑干术后的最常见的并发症，是导致死亡的重要原因：（1）延髓肿瘤患者，术后易发生呼吸肌麻痹、肋间肌瘫痪，表现为呼吸不规则、减弱甚至呼吸骤停；（2）中脑网状结构损害、术后反应性脑水肿的发生以及颅内血肿、脑积水等并发症的发生可导致患者意识障碍从而出现呼吸道梗阻；（3）后组颅神经损害导致咳嗽反射减弱气道分泌物排出不畅。脑干术后患者床旁常规准备气管切开包，护理过程中重点观察呼吸频率、节律、及深浅度。持续吸氧３l／min，监测血氧饱和度变化，及时行血气分析，注意病人皮肤黏膜的颜色，有无紫绀，口唇青紫等，雾化、加强叩背、吸痰保持呼吸道通畅，对于昏迷并预计短时间无法清醒的患者积极行气管切开。本组1例延髓病变患者拔除气管插管后出现呼吸障碍，紧急行气管切开，3例患者因术后持续昏迷行气管切开。
2.5肺部感染
术后患者长时间卧床，切口疼痛、后组颅神经损伤而引起咳嗽无力、吞咽反射减弱或消失，昏迷患者不当喂食造成返流、误吸等诸多因素，导致呼吸道分泌物增多，容发生肺部感染。对于清醒患者鼓励其有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出者，给予雾化吸入，2～3次/d。指导患者进行深呼吸训练，以增加肺通气量，减少气道阻力和无效死腔；气管切开患者，注意保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，严格无菌操作。昏迷患者，胃管喂食，应抬高床头，尽量采用输液泵控制喂食速度，避免返流后误吸。本组中仅4例气管切开患者出现肺部感染，其他患者未出现肺部感染。
2.6消化道出血的观察及预防
消化道出血多出现在术后3～5d。由于脑干区域术后直接或间接导致植物神经功能紊乱，导致胃酸分泌增加、胃蠕动增强、血管痉挛、胃肠道黏膜缺氧溃烂和出血。护理过程中应观察患者有无黑便、贫血表现判断是否存在消化道出血。术后积极应用抑酸剂、胃粘膜保护剂及尽早进食可明显降低消化道应激性溃疡的发生率，特别是早期合理的场内营养支持能够为患者提供能量来源促进胃肠道蠕动，预防肠道粘膜萎缩，改善免疫功能，防止肠道菌群易位[4]，对于能够自主进食者在全麻完全清醒后，无恶心、呕吐后即可给予流质饮食，并逐渐过渡至半流质、普食。对于后组颅神经损害产生一定程度吞咽困难及有不同程度意识障碍无法进食者，积极留置胃管鼻饲进行肠内营养，保证营养供给的同时可有效防止误吸及反流，减少肺部感染的发生率。本组14例患者通过抑酸剂的应用结合胃肠道营养，无消化道出血的发生。
2.7功能锻炼
对于吞咽困难者应指导患者做空口吞咽动作训练，每半小时喂半勺温开水于一侧舌下1次，嘱患者抬起舌头，舌头抵住上腭，做吞咽动作，训练过程中，若无呛咳可给予半流质饮食，少量多餐，直至患者恢复正常或接近正常的饮食方式。经锻炼，本组14例患者中除1例患者长期昏迷需留置胃管外，其余13例患者均可经口进食。对于面瘫患者可通过高压氧、针灸理疗等康复措施促进功能恢复，降低致残程度。
2.8注重心理护理及出院指导
清醒的气管切开患者无法言语、无法表达诉求加之对病情的担忧，常表现为狂躁、不配合、沉默等不良心理，给护理工作带来困难，可根据患者不同的文化程度，通过书写、手势等沟通技巧与患者交流，帮助其建立心理防御机制，缓解他们的负性心理压力。对于吞咽困难者可通过治愈的病例帮助患者建立战胜疾病的信心及康复锻炼的动力。对于面瘫、眼球活动障碍无法恢复患者应做好出院指导，滴眼液保护眼角膜预防角膜溃疡。
3.小结
脑干海绵状血管瘤作为一种先天性血管畸形，病理性质属良性肿瘤，呈膨胀性生长，与脑组织有明确边界，手术能够达到治愈目的，对于有明确手术指征的患者应积极采取手术治疗。但脑干部位神经核团密布、呼吸中枢分布于此，术后并发症多且危险。术前应对患者病情充分了解，充分评估术后可能出现的并发症并作出预见性、针对性护理，重视心理护理、康复锻炼及出院指导，对提高手术成功率，减少术后并发症及死亡率，促进患者的早日康复，提高生活质量有着极其重要的临床价值。
【参考文献】
[1]王忠诚，刘阿力.脑干内血管畸形的诊断及治疗——附100例病例报告[J].中国医学科学院学报，1999，21(6):415-420.
[2]张荣伟，袁绍纪等.脑干肿瘤显微手术治疗的回顾性分析[J].实用医学杂志，2013，30(8):673-676.
[3]李劲松，史继新等.脑干占位性病变手术后并发症分析[J].中华外科杂志，2006，44(14):976-978.
[4]潘利平，孙燕，徐继来.场内+肠外混合营养支持在为重患者中的应用[J].中国医师杂志，2006，8(1):78-79.