金健（绍兴市越城区东湖镇卫生院312000）
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）38-0150-01
【摘要】目的探索一套适宜社区高血压管理模式。方法根据《浙江省高血压社区综合干预信息化》（简称《规范》）制定社区高血压病例随访综合干预方案,组建社区责任医生团队,对高血压病例进行分级管理,通过站点随访、上门访视等方式进行药物和非药物干预。结果该社区高血压的知晓率、治疗率和控制率明显上升，各类危险因素有所下降。结论在社区实行高血压综合干预信息化管理是可行的，有效的。
【关键词】高血压信息化管理综合干预
高血压病是严重危害人类健康的常见病和多发病,是心脑血管病重要危险因素[1]。医学证据表明，如果我们能够对高血压实施有效的早期预防、正规治疗，就可以控制血压，并大大减少因高血压而导致的并发症。而社区和社区卫生服务在知识传播,高血压病人的检出和管理中能发挥举足轻重的作用[2]。自2010年1月开始,按照《浙江省高血压社区综合干预信息化》（简称《规范》）要求,在绍兴市越城区东湖镇15个社区开展高血压综合干预信息化管理工作,现将两年来实施综合干预的效果评价如下。
1.对象与方法
1.1对象：绍兴市越城区东湖镇社区已确诊高血压并建档管理的830例病人为研究对象，对他们进行为期2年的综合干预（2010年1月-2012年12月）。其中男464例，女366例，平均年龄58.87岁，接受规范管理684例，规范管理化率为82.41%。
1.2方法：主要的干预措施包括:①在该社区人群中实施各种形式的健康教育活动，促进35岁以上的中老年人尤其是高血压病人不良生活行为方式的改变，如减少食盐摄入、戒烟少酒、合理饮食、适当运动等。②对高血压病人按《中国高血压防治指南》进行分级管理(分为1～3级),针对不同分级病人由社区责任医生上门进行每季度1～3次监测管理,指导用药和饮食，随访干预结果纪录入档案册。效果评价采用单项干预前后对比。统计学处理使用SPSS12.0软件包进行分析。
2.结果
2.1血压控制情况
对高血压病例实施管理2年后,末次随访血压控制与基线调查时比较,血压控制率由30.84%上升至65.54%,经比较,差异有统计学意义(x2=50.03,P<0.01),见表1。
表1干预前后血压控制情况
病例数末次血压测量控制（<140/90mmHg）
例数（%）
干预前83025630.84
干预后83054665.54
2.2高血压危险因素变化：与干预前比较，引起高血压的几项主要危险因素发生了较大的变化。经干预后随访统计，戒烟122人，戒烟率为14.7%；戒酒103人，戒酒率为12.4%有8.78%吸烟者吸烟量有所减少，6.84%饮酒者饮酒量有所减少，25.7%的人食盐摄入量有所减少，1.5%的人的脂肪摄入量有所减少。
2.3治疗的依从性
通过随访管理,病例的治疗率从干预前的22.89%上升到65.54%,经比较,差异有统计学意义(x2=256.91,P<0.01)见表2。
表2干预前后病例治疗情况
2.4高血压知晓率、治疗率和控制率：与干预前比较，社区人群高血压知晓率提高了1.15倍，高血压病人服药率上升了0.58倍，血压控制率上升了2.38倍，见表3。
表3绍兴市越城区东湖镇社区高血压知晓率、治疗率和控制率变化
知晓率(%)服药率(%)控制率(%)
干预前38.748.516.8
干预后83.576.856.9
2.5高血压相关并发症
干预前该社区35周岁以上人群心脑血管意外的年平均死亡率为（5.04±0.07）‰（2010-2012年统计数据），而干预后降为0.75‰。经x2检验，干预前后差异有统计学意义(P<0.01)。
3.讨论
高血压是一种与生活行为方式密切相关的疾病,其发生、发展进程中,不良行为生活方式起着加重病情发展的作用。社区干预是积极预防与控制高血压的重要途径，社区高血压控制对象不应局限于高血压患者，应包括高危人群和一般人群[3]。有研究表明,以生活方式改善为主要内容的非药物疗法可以增加降压药物疗效,对于部分轻症病例,有效的生活方式改善甚至可以使其避免药物治疗。因此高血压的非药物治疗(限盐、戒烟、戒酒、适当运动、减肥等)也越来越受到人们的重视。在开展随访干预过程中,我们针对每个病例的生活方式,进行面对面的健康咨询,鼓励社区居民改变不良生活行为。结果提示,改变高血压病例的高盐饮食和身体锻炼不足较其他危险因素效果明显。通过对干预后血压控制和未控制病例的危险因素比较,也表明低盐饮食和加强身体锻炼是控制高血压的有效措施。一年的干预结果还表明,高血压病例的吸烟和饮酒率与干预前变化不大,进一步证实生活行为的改变是一个长期、持久的过程,改变危险因素必须循序渐进,持之以恒。
总之，高血压病是需要长期治疗的慢性病，只有坚持长期合理的治疗才能稳定病情，减少并发症的发生。实践证明在高血压社区综合干预项目的实施过程中，组成以社区责任医生和社区护士为主的社区卫生服务团队,实施高血压病例综合干预和分级管理的模式是切实可行的，有效的。
参考文献
[1]吴锦晖，张新军，舒德芳，等.原发性高血压非药物治疗的评价［J］.华西医学，2003，18(2)：203-204.
[2]吴兆苏.我国高血压流行情况及如何开展高血压社区防治[j].心肺血管杂志，1999，18（3）：176-177.
[3]李立明.以社区为基础的原发性高血压综合防治研究设计概述[j].中国流行病学杂志,2000,21(3):1671.