刘翠莲（湖南省石门县人民医院产科湖南常德415300）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）41-0327-03
【摘要】目的探讨硬膜外阻滞分娩镇痛对孕妇的影响。方法回顾总结了住院孕产妇200例，自愿接受无痛分娩100例为试验组，未接受无痛分娩100例为对照组，试验组用盐酸布比卡因复合芬太尼行硬膜外阻滞麻醉。结果试验组镇痛效果好,自然分娩率增加，有利于产后排尿。结论硬膜外阻滞分娩镇痛有效抑制分娩所致的疼痛及疼痛引起的不良反应，效果确切，安全有效，值得广泛开展。
【关键词】硬膜外阻滞分娩镇痛疼痛
分娩是一个正常而特殊的过程，阵痛主要来源于子宫收缩和宫颈扩张[1]，传统观点认为产痛是不可避免的自然痛，亦美称为“好痛”，大量资料显示产妇剧烈疼痛和紧张情绪可导致胎儿宫内窘迫和酸碱平衡紊乱，引起宫缩异常和产程不正常进展。硬膜外分娩镇痛可有效消除分娩疼痛以及疼痛引起的不良反应，产妇清醒合作、安静、使过去喧闹、忙乱、紧张的产房变成安静、温馨、安全的园地。
1资料与方法
1.1研究对象
我科2007年1月—7月住院分娩产妇200例，年龄20—35岁，身高152—168厘米，初产妇，孕周37—42周，单胎，头位，无头盆不称及严重妊娠合并症，随机分为自愿接受无痛分娩100例为试验组，未接受无痛分娩100例为对照组，两组年龄、孕次、身高、体重差异经统计学处理后无意义，p>0.05。
1.2麻醉方法
试验组有规律宫缩、宫口开大2—3cm，告知分娩镇痛方法,目的及不良反应，签署分娩镇痛同意书。助产士协助孕妇采取侧卧位,露出背部呈“C”形，由麻醉师选择L1—L3椎间隙进行硬膜外腔穿刺并置管，连接自控式镇痛泵。对照组与试验组均由经验丰富资深助产师陪伴分娩全过程至产后2小时。观察疼痛表现，重度疼痛表现为大汗，喊叫，血压呼吸明显增快，哭泣，恶心、呕吐辗转反侧,不能睡眠,不合作,拒绝进食强烈要求剖宫产甚至出现歇斯底里症状；轻度疼痛表现为微汗，表情稍痛苦，自诉疼痛能忍受，生命体征平稳；无痛为正常活动，生命体征平稳，孕妇无汗,自诉无痛及稍感不适。
1.3统计学处理:卡方检验和U检验
2结果
结果见下表。
表1两组疼痛程度的比较
注：X2=166.72，p<0.001
表2两组分娩方式的比较
3讨论
3.1分娩镇痛的特点和指针：一个世纪以来，人们不断地探索着如何能使孕妇在清醒状态下参与分娩过程，无痛苦地延续生命，目前认为理想的分娩镇痛就具备下列特征：
1、母婴影响小;
2、起效快，作用可靠，满足整个产程的需要;
3、避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动;
4、产妇清醒可参与生产过程;
5、必要时满足手术需要[2]。
分娩镇痛的主要适应症为：
1、宫缩较强产痛特别剧烈者；
2、有胎儿宫内窘迫不能用麻醉性药物镇痛者；
3、产妇有心肺疾病不宜过多迸气者；
4、有妊娠高血压综合征的孕妇已服用大量镇静镇痛药者；
5、痛阈较低的初产妇等。
禁忌症为：
1、孕妇不信任无痛分娩法且拒绝合作者；
2、产房内未备有各种监测仪器；
3、脊柱畸形或极度肿胖使穿刺困难者；
4、未纠正的低血容量患者；
5、严重心脏病人有心力衰竭危险者
3.2疼痛的机制及影响：分娩时子宫平滑肌痉挛与收缩使宫颈扩张，子宫下段伸展，软产道扩张,长时间的子宫肌纤维拉长，子宫血管受压,血管壁一时性闭塞,组织缺血缺氧分泌大量致痛物质如组织胺,五羟色胺等,这些物质刺激痛觉感受器,即游离的神经末梢诱发严重疼痛，严重疼痛刺激直接引起强烈的应激反应，交感神经、下丘脑—垂体—肾上腺轴和肾素血管紧张素系统兴奋，血浆皮质醇大量释放,对孕妇、胎儿造成严重影响。
3.2.1对心肺的影响：孕妇心率、呼吸加快,心肺泡通气量明显增加,换气不足,形成过度通气，PaCO2明显降低,形成呼吸性碱中毒.宫缩间歇时,低碳酸血症,使孕妇的呼吸暂时停止,产生低氧血症。产痛本身可以增加心排血量，另外严重疼痛刺激直接引起强烈的应激反应，交感神经、下丘脑—垂体—肾上腺轴和肾素血管紧张素系统兴奋，血压升高，增加了心脏做功，健康的孕妇可以耐受，对有心脏疾病的孕妇，可引起心功能不全。
3.2.2对内分泌代谢的影响：不仅产痛引起了交感－肾上腺系统兴奋，分娩本身消耗也能刺激孕妇体内释放儿茶酚胺。高儿茶酚胺使脂肪分解代谢增加，血糖升高，血中游离脂肪酸和乳酸水平也增加，尤其在第二产程，由于孕妇向下用力屏气，体力消耗，机体耗氧量增加，容易造成酸中毒。
3.2.3对消化系统的影响：产痛影响胃肠功能，可使促胃液素分泌增加，胃酸分泌增加，明显抑制胃肠蠕动，延迟胃肠排空，孕妇恶心，呕吐，进食少或完全未进食，出汗多，造成体内电解质紊乱。
3.2.4对心理的影响：严重的产痛会引起强烈的心理应激反应，焦虑、恐惧、不安情绪增加疼痛的敏感性，使产痛加剧，从而造成恶性循环，剧烈的情绪反应对孕妇的心理健康产生严重的影响，也增加家属的焦虑情绪，支持系统能量削弱，产妇体能消耗，分娩信心直线下降，更严重导致产后抑郁、甚至波及与新生儿的关系和其与配偶的性关系。
3.2.5对产程的影响：产痛增加皮质醇的释放，引起子宫不协调收缩，表现为宫缩乏力、收缩频率增加和呈痉挛性收缩，加上孕妇体能严重消耗，使产程延长甚至停滞。
3.2.6对胎儿的影响：子宫收缩时，子宫血流量明显减少，胎儿的气体交换明显减少，这一过程在疼痛造成的呼吸性碱中毒、低氧血症表现更明显，另外，应激反应引起的交感神经-肾上腺系统的兴奋和分泌，孕妇体内产生大量儿茶酚胺时使子宫血管过度收缩，进一步降低子宫血流量，加重胎儿缺氧。最终使胎儿宫内窒息，增加围生期的死亡率和并发症。
3.3硬膜外阻滞镇痛具有良好的镇痛作用，明显的抑制了疼痛引起的应激反应，在一定程度上减轻肺的过度通气和低氧血症，使分娩过程中血压和心排血量增加的幅度减少，有效减轻心脏的负担。良好的镇痛有效抑制过度的交感神经反应，消除子宫的收缩乏力或收缩过强，恢复了正常的子宫收缩，更重要的是消除了子宫的低灌注状态，有利于胎儿的氧合。由于布比卡因与芬太尼使感觉与运动神经分离阻滞，分娩镇痛后的孕妇能正常进食、活动和排尿。孕妇得到了充分的休息，情绪镇定，内环境稳定，体能消耗明显减少，蓄积力量用于第二产程，并能在第二产程主动加腹压，自主地参与分娩过程，避免了不合作导致的急产，会阴撕裂等并发症,也不影响产后排尿。
3.4分娩疼痛的生理：分娩镇痛通过阻滞子宫下段宫颈运动神经（S2—S4）及骨盆底阴道的运动神经（L1—L4），消除软产道的阻力，有利于胎头下降及宫颈口扩大，同时子宫体部的运动神经（T10以上）未被阻滞，子宫肌自律性不受影响，保持了正常的宫缩力，故不影响甚至缩短第二产程。
3.5导乐陪伴
3.5.1孕妇有规律宫缩,宫口开大3cm时由一名专业资深助产士陪伴,排除头盆不称、亦无镇痛禁忌症的条件下,通知麻醉医师进行硬膜外阻滞镇痛。
3.5.2做好产前的知识宣教，千百年来，分娩必痛的传统生育观念一直束缚着中国人的思想，也成了影响开展分娩镇痛最主要的桎梏，人们一直因为产痛的不可避免而无奈地忍受着，剧烈的疼痛，是孕妇剖宫产的是主要原因，宣教分娩、母乳喂养及分娩镇痛知识，让每一位母亲无痛苦地真正享受分娩得子的喜悦和欢乐，也得到了对新生儿的喂养护理知识。
3.5.3做好心理护理，精神预防性镇痛实施系统的护理干预，减轻孕产妇应激反应，能够显著改善孕产妇的焦虑情绪，对孕产妇的生理指标的稳定控制起到了良好的作用[4],也能稳定孕妇家属的焦虑情绪,提供强有力的分娩支持系统,有利于提高孕妇的分娩信心,融洽母子与孕妇和配偶间的关系。
3.5.4严密观察产程,提供生活协助陪伴助产士在导乐过程中要严密观察产程进展,掌握胎儿宫内监护,羊水、宫缩、宫颈及宫口开大、胎先露位置情况，及时与孕妇和医师沟通，随时指导孕妇在产程中的配合，帮助孕妇进食，指导产前饮食与休息，及时协助入厕，保证孕产妇水分营养的摄入及生理内环境的稳定，减少体能消耗。
4小结
解决产科疼痛，实行无痛分娩，减少并发症是提高产科质量的重要条件，椎管内阻滞麻醉的开展给产科镇痛开辟了新的途径，它既不直接抑制胎儿，又能使产妇保持清醒而与医务人员合作，镇痛效果好，不良反应少，越来越受到育龄妇女及医务人员的青睐！分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全[4]，它不仅能为孕产妇减轻痛苦，也是对生命个体的尊重，充分体现了生育文明与人性化分娩关怀，我院开展分娩镇痛以来，产生了良好的社会效益与经济效益。在国外，北美、欧洲等地实施分娩镇痛率高达90%以上[5]。因此，我们应积极倡导自然分娩，呼唤人性化服务—分娩镇痛的开展与广泛的应用！
参考文献
[1]凌萝达，顾美礼主编.难产第二版.重庆：重庆出版社，2001：225—241.
[2]李忠廉，安建雄，倪家骧主编.临床疼痛治疗学.第2版.天津科学技术出版社,1997:422.
[3]陈晓红．护理干预对孕产妇应激反应的影响，当代护士（学术版），2007，4:39—40.
[4]吴新民，陈倩主编.分娩镇痛.人民军医出版社,2006.765—39.
[5]黄华芬，乐杰.无痛分娩的近期动态[J].国外医学妇产科分册，1998，（25）：241——242.