湖南省益阳市益阳康雅医院湖南益阳431000
微创治疗理念已被广泛接受，电视胸腔镜技术（VATS）是实现微创外科的重要途径。与传统开胸手术相比，VATS手术创伤小、痛苦轻，恢复快［1］。现就我们2008年1月至2018年4月共为303例胸部疾病患者施行VATS的资料做临床分析，报告如下：
1.对象和方法
一、对象
本组实施VATS的患者共303例，男201例，女102例，年龄19～76岁；病种为自发性气胸103例，肺癌85例，肺良性肿瘤39例（炎性假瘤10例，结核瘤18例，肺囊肿7例，错构瘤和硬化性血管瘤各2例），肺间质病变3例，肺气肿2例，胸膜疾病17例，纵隔肿瘤16例，重症肌无力3例，胸部外伤17例，食管癌13例，食管良性疾患5例。手术均在静脉复合麻醉双腔气管插管单肺通气下进行。
二、方法
1.肺癌的VATS方法：按照2009年第7版肺癌的国际分期方法分为：Ⅰa5例；Ⅰb9例；Ⅱa4例；Ⅱb12例；Ⅲa12例；Ⅲb33例；Ⅳ10例。其中行全肺切除4例，肺叶切除60例，楔形切除14例，胸膜活检加固定术7例，中转开胸2例。具体方法：患者侧卧位，于腋后线第8肋间作长1.5cm切口，证实胸膜无粘连后置入腔镜，于腋前线第4或第5肋间作长约4cm小切口作为操作孔，必要时于肩胛下角线第8肋间作长1.5cm切口作为辅助操作孔。所有的手术操作过程均在胸腔镜下进行。通常先切断肺静脉，打开肺裂处理肺动脉，最后切断支气管完成肺叶切除。如遇到肺裂发育不全者，则在处理肺静脉后，先切断支气管，再分支处理肺动脉，最后切开肺裂。在肺叶完整切除后进行系统性肺门和纵隔淋巴结清扫，在左侧清扫3、5、6、7、8、9、10组淋巴结，在右侧清扫2、3、4R、7、8、9、10组淋巴结。血管、支气管和分化不全的肺裂均使用切割缝合器处理。肺楔形切除均采用切割缝合器按“V”型距肿瘤边缘1cm以远将病灶完整切除。本组2例中转开胸者1例因肺动脉分支出血，另1例为肿瘤侵及胸壁。术毕常规冲洗胸腔，开放患侧通气，由胸腔镜孔置入胸腔引流管。肺良性肿瘤的VATS方法参照肺癌手术方法。
2.自发性气胸的VATS方法：右侧气胸43例，左侧52例，双侧8例。手术方法按文献［2］。胸膜固定使用摩擦法62例，滑石粉24例，碘酊17例。本组有3例双侧气胸病人，均一次手术完成。2例采用侧卧位，一侧手术完成后翻身做另一侧。1例采用平卧位，抬高术侧手术台，也得到满意的显露。因手术不需变换体位及再消毒，缩短了手术时间，3例病人术后均恢复顺利。自发性血胸予血块清除后，电烙肺尖粘连带止血。
3.纵膈肿瘤的VATS方法：本组共行后纵膈神经纤维瘤切除术8例，纤维瘤的表层胸膜切开后，钝性分离肿瘤，滋养血管用超声刀或钛夹处理。胸腺切除术5例，胸腺切除加纵膈脂肪清扫3例。胸腺切除时取侧卧位，3例经左胸，5例经右胸入路。胸壁套管3个，用电钩分离胸腺，将胸腺组织完整切除。3例中纵膈囊肿在切开包膜后将囊肿完整摘除，1例可疑囊壁残留处用电凝烧灼。
4.胸外伤的VATS方法：行肺裂口修补术8例，胸腔积血块清除术7例，异物取出术1例，横膈修补术1例。大的肺裂伤使用内镜切割缝合器完成，小的肺裂伤直接缝合修补。膈肌修补是在4cm小切口下，用普通持针器及大圆针7号丝线间断缝合。吸净积血及血凝块，并将限制肺膨胀的肺表纤维膜剥脱，使肺完全复张。
5.食管疾病的VATS方法：行食管切除术13例，平滑肌瘤摘除术2例，食管肌层切开3例。食管切除术经右胸壁4～5个套管施行，胸腔镜置于肩胛线6肋间，另外3个套管分别于腋中线和腋前线第6肋间各1个，腋后线第8肋间1个，必要时于腋前线第4肋间增加1个套管。食管切除范围及淋巴结清扫同开胸食管切除术。注意保护喉返神经。然后改仰卧位，胸腔镜下游离胃后作肚脐部小纵切口引出，切割缝合器做宽约4cm管状胃，并将其通过食管床或胸骨后拉至左颈部吻合器吻合。食管平滑肌瘤摘除及肌层切开术，术中均仔细检查有无食管粘膜破坏。术中损伤胸导管1例，与直接钛夹夹闭。
6.其他病变的VATS方法：胸膜炎性变8例，间皮瘤3例，玻璃样变和结核各3例。经2～3个套管切口行胸膜活检。间皮瘤采用干滑石粉喷洒胸膜固定术。左肺弥漫性肺气肿1例，右上叶大泡性肺气肿1例。行单侧肺减容手术：胸腔镜置于腋中线第8肋间，另外2个操作孔分别置于腋前线第4肋间，腋后线第7肋间。分别用内镜切割缝合器沿肺轮廓“倒U形”切除上叶气肿的肺组织，约占同侧肺的25%。弥漫肺间质病变3例，用切割缝合器切取肺标本送检。
2.结果
我们为303例患者行胸腔镜手术共308例次；其中8例为双侧气胸同期或分期手术，中转开胸2例。围术期并发症共4例，为术后呼吸功能不全2例和术后肺不张及心律失常各1例，无手术死亡。胸腔引流管术后24～72小时拔除，平均拔除时间为48小时左右。拔管第二日下床活动。术后无胸腔内出血或感染发生。
3.讨论
随着VATS技术的提高和经验的积累，其应用范围也逐步扩大，具有开胸手术无法比拟的优点。但VATS技术要求高，术中的显露及操作受到一定的限制，还不能完全替代或淘汰常规开胸手术，它只是胸部手术的选择之一，有其一定的适应证。我们体会VATS与开胸手术一起结合具体病例，病种合理选择，才能发挥其优势。
1.自发性（血）气胸的手术问题：自发性气胸应首选VATS治疗。我们体会其适应证为：（1）首次发作但合并多个肺大泡的患者；（2）首次发作但有效闭式引流72小时以上肺复张不良，仍然有漏气者；（3）自发性血气胸；（4）自发性张力性气胸；（5）一侧自发性气胸\另一侧肺有肺大泡或曾患过气胸；（6）双侧气胸；（7）二次以上复发的自发性气胸。术后应首选胸膜摩擦法促进胸膜粘连，干滑石粉喷洒法应慎用或禁用于原发性自发性气胸，可有选择地用于高龄，肺大泡多且未完全切除的患者。
2.肺癌VATS应用中注意点：一、胸腔粘连的处理部分学者认为存在胸腔内弥漫粘连就应当中转为常规开胸手术，但我们认为，利用胸腔镜，可以对胸腔内任何一个区域进行直视操作，避免了盲目分离。本组有6例胸腔内弥漫粘连的患者，在胸腔镜下交替利用吸引器头及纱布块及电钩行钝性加锐性分离，30min左右即可安全完成所有胸腔粘连的游离。二、肺裂发育不全的处理肺裂发育不全会在很大程度上增加肺动脉处理的难度。此时，一方面可以灵活改变操作顺序，先处理血管和支气管，最后处理肺裂；另一方面是借助胸腔镜下切割缝合器处理肺裂。钉仓的使用可以避免肺裂漏气。我们体会肺裂发育不全并不是胸腔镜肺叶切除术的限制因素。三、血管的处理应尽可能游离血管全周及足够长度以便放置切割缝合器，同时应确保插入切割缝合器后血管位于其有效钉合区内。对于较小的分支，可以结扎、缝扎或用钛夹夹闭。当术中出现血管破裂出血时，首先通过压迫、钛夹夹闭或缝合进行有效止血，若遇到难以处理的大出血，应压迫同时立即中转开胸手术进行止血。本组有2例患者术中出现肺动脉分支侧壁撕裂出血，但出血量<80rnl，通过镜下缝合成功止血。四、淋巴结清扫美国国家综合癌症网2006年肺癌诊治指南中规定任何途径的肺癌根治需要完成3组N2淋巴结清扫。本组每例肺癌患者平均清扫纵隔淋巴结4.1组，清扫后用胸腔镜近视野观察淋巴结聚集区域，无肉眼残留。我们体会：（1）在游离左上肺动脉第一支和右上肺前段动脉时，为更好地显露血管，通常需先行周围淋巴结清扫；（2）先进行肺叶切除，再清扫纵隔淋巴结，但在切断支气管前，为免清扫时过度牵拉支气管残端，可先清扫隆突下淋巴结。
3.食管癌的VATS治疗体会：本组结果提示当肿瘤分期不超过T3N1M0，淋巴结不太大（2cm以下），肿瘤外侵不明显，与血管粘连不严重者，适于行胸腔镜下食管癌根治切除。胸腔镜能提供很好的视野，充分暴露右胸腔顶部至膈肌整个食道周围组织结构，加上良好的深部照明，及术野得以放大，使淋巴结清扫较传统开胸手术更安全。文献报道认为，胸腔镜下淋巴结清扫能够达到根治性切除，而且与常规开胸手术相比淋巴结清除率及清扫范围无明显差异（3）。在行淋巴结清扫时，喉返神经走行部位是淋巴结转移的好发部位，应注意勿使电刀强度过高或在同一部位电灼时间过长，以免损伤该神经。该术式尤其适用于肺功能较差的患者，当然对于晚期食管癌患者，应着眼于安全及肿瘤根治程度，对胸腔镜下难以达到根治者，宜做辅助小切口或中转开胸手术。
参考文献：
[1]初向阳，薛志强，张连斌等。单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道。中国肺癌杂志，2010，13（1）19-21。
[2]王俊，刘桐林，陈鸿义，等．自发性气胸的胸腔镜手术治疗．中华外科杂志，1994，32：589-591.
[3]朱成楚，陈仕林，叶敏华电视胸腔镜下行食道癌手术胸部淋巴结清扫，中华外科杂志，2005，43（10）628-630