（1珠海市第二人民医院1科广东珠海519000）
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【摘要】目的：探索股骨头无菌性坏死的治疗方法。方法：将符合实验对象的股骨头坏死患者96例随机分成两组，其中的48例采用带血管的腓骨瓣联合红骨髓治疗（实验组），另48例采用钽棒植入的方法治疗（对照组），然后分别在术后3月、6月、1年、2年采用Harris评分评价髋关节功能及X、CT、MRI表现来评价两种治疗方法的效果。结果：96例患者平均随访10.6个月，利用Harris评分评价髋关节功能及X、CT、MRI表现来评价两种治疗方法的效果，采用t检验，差值有统计学意义（P值小于0.05）,说明带血管的腓骨瓣联合红骨髓治疗股骨头坏死的方法明显优于钽棒植入的治疗方法。结论：带血管的腓骨瓣联合红骨髓治疗股骨头坏死的方法是一个比较有效的方法。
【关键词】股骨头；无菌性坏死；腓骨瓣联合红骨髓
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）26-0072-02
目前带血管蒂骨瓣移植已成为治疗ONFH的主流，该方法也得到了国际专家学者的认可。Mont等[1]和McGrory等[2]通过对股骨头坏死的各种治疗手段调查总结，认为带血运的骨瓣在治疗股骨头无菌性坏死方面有较好的效果。目前应用的这类方法有两类：（1）需要吻合血管的游离骨块移植[3-6]；（2）不需要吻合血管的带蒂骨瓣移位术[7-12]，而我们在腓骨瓣移植的基础上加入了红骨髓，期望得到比较好的结果。
1.资料与方法
1.1病例的选取与对比评价的方法
将符合实验对象的股骨头无菌性坏死患者96例随机分成两组，其中的48例采用带血管的腓骨瓣联合红骨髓治疗（实验组），另48例采用钽棒植入的治疗方法（对照组），然后分别在术后3月、6月、1年、2年采用Harris评分评价髋关节功能及X、CT、MRI表现来评价两种治疗方法的效果。X光、CT及MRI各占10分，原有病灶继续加重或无改善为0分，改善30%以内计3分，35%～50%计5分，50%～75%计7分，75%以上计10分。
1.2病例资料入选标准
（1）＞18岁或＜55岁的患者。（2）没有股骨头骨折或股骨颈骨折及该部位的手术史。（3）肿瘤患者除外。（4）使用激素的患者停药后半年以上。（5）能耐受手术的患者。（6)符合股骨头无菌性坏死ARCO分期中的1、2及3A期。
1.3手术方法
1.3.1带血管的腓骨瓣联合红骨髓治疗方法
（1）连硬外麻醉，小腿中段1/3外侧切口10～15cm，切开皮肤及皮下组织，将腓骨长短肌拉向前侧，比目鱼肌拉向后侧，显露腓骨，于腓骨中段切取腓骨8～10cm，腓骨动、静脉远端平腓骨断端平面切断，近端在保留4～5cm血管蒂,以备吻合。
（2）红骨髓提取：用含有肝素的注射器在髂前上嵴多点抽取300cc红骨髓。以后过滤去除脂肪、血块，然后去除红血球、血浆。通过分离机可以浓缩提取出50cc含有大量干细胞的悬浮液备用。
（3）准备受区血管，于大粗隆处做纵向切口，游离处旋股外侧动脉、静脉的升支备用，于大粗隆处钻孔并收集钻孔时产生的滑泥，清除股骨头坏死区。
（4）腓骨植入吻合血管：将游离好的腓骨瓣蒂部处切断，手术显微镜下修整好血管吻合端，将红骨髓与原备好的骨泥部分注入股骨头坏死区，将修剪后不带肌肉的游离腓骨远插入股头骨洞内，血管蒂在洞口外，轻轻夯实击，腓骨外侧端用克氏针固定于骨股粗隆，腓动、静脉与旋股外动、静脉升支用9-0线在显微镜下吻合，并确定腓骨断面有活动性渗血，然后将备好的红骨髓及骨泥填充于腓骨周围空间。术后常规行显微外科术后“三抗”治疗。
1.3.2钽棒植入的治疗方法采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，患侧髋部垫高45度。钽金属棒植入定位，由影像学提示病变区域中心点或小粗隆稍上方水平线与股骨外侧皮质的交点来确定导针的位置，插入导针，以10度～15度前倾角从设计好的进针点钻入股骨头，以使导针在侧位和正位片上均位于股骨颈中央，扩钉道至10mm。测深器测钉道长度，根据结果，确定采用不同长度的钽金属棒植入物。攻丝后旋入钽棒，逐层缝合关闭切口。术后分别在3、6、12、12个月随诊。并采用Harris评分评价髋关节功能及X、CT、MRI表现来评分，将两组所得数据进行比较，分析两种治疗方法的效果。X光、CT及MRI各占10分，原有病灶继续加重或无改善为0分，改善30%以内计3分，30%～50%计5分，50%～75%计7分，75%以上计10分。
2.结果
Harris评分情况，治疗组在3、6、12、24个月的平均评分为65、68、70、72，对照组在3、6、12、24个月的评分为60、62、58、55。治疗组X、CT、MRI表现在3、6、12、24个月的平均评分为0、1.92、4.80、6.00，对照组X、CT、MRI表现在3、6、12、24个月的平均评分为0、0、0.92、0.75。列表如下。
3.讨论
目前，对于股骨头坏死的原因任然不是很清楚，但无论是什么原因，最终的结果都是导致股骨头血管闭塞坏死，从而使股骨头的血液循环中断，引起股骨头缺血坏死，所以在治疗方面，必须从改善或重建股骨头的血液循环着手。现在治疗股骨头坏死的方法主要有非手术治疗及手术治疗，非手术治疗主要有各种非甾体类抗炎药、中药及物理治疗等，但效果不是太理想。手术治疗方式也是非常多，如单纯股骨头减压、旋转截骨、带血管或不带血管的骨移植、人工关节置换等治疗。本实验是在总结各种方法的优点的基础上采用了带血管的腓骨移植联合红骨髓的治疗方法。
3.1骨髓主要分布在骨髓腔中，分为红骨髓及黄骨髓，而成年人的红骨髓主要分布在扁骨中，红骨髓中含有丰富的造血干细胞、间充质细胞、成纤维细胞、巨噬细胞等，造血干细胞经证实能转化为骨祖细胞,并最终分化为成骨细胞和骨细胞,即使在体外脱离诱导物培养条件下也能成骨[13]。另外，骨髓细胞的数量对其成骨作用有直接影响,移植的骨髓量越大,诱导生成的新骨量越多，但是在血运循环较差的环境中红骨髓没有成骨能力。
3.2钽棒植入治疗股骨头坏死的机理
多孔钽金属的生物相容性较好，其表面结构与骨小梁有着相似的结构，容易诱导骨组织的长入。多孔钽金属棒的作用如下：（1）直达坏死区域，打破坏死区与正常组织区域的界限，有利局部组织的再血管化。（2）为修复后股骨头提供力学支撑。（3）诱导骨生成。
3.3腓骨是有较强的硬度，而且我们移植的腓骨是带有血运的活的组织，移植到股骨头坏死区后，不但对坏死塌陷的股骨头表面提供较强支撑作用，而且很快通过骨的愈合作用与股骨头生长为一体。另外，我们在移植腓骨时还加入了红骨髓，红骨髓中的造血干细胞可以促进骨的愈合。虽然有报道认为钽棒植入是一个有效的方法，但是带血管的腓骨瓣吻合血管后是具有活性的组织，即解决了股骨头坏死塌陷的“支架”问题，又解决了血运问题，而且红骨髓中富含多功能干细胞，在有血运的情况下可以形成成骨细胞。而钽棒虽可以提供支撑作用，但毕竟是没有活性的物体，所以从理论上讲应该是前者的治疗方法更有效。通过本实验的对比，我们也得到了我们之前所预想的结果。但本研究的病例资料还较少，随访时间较短，所以还需要进一步探讨。
【参考文献】
[1]MontMA,JonesLc.Nontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead:tenyearslater.JBoneJointSurg(Am),2006,88:1117-1132.
[2]McGroryBJ,YorkSC,IorioR,etal.CurrentPracticesofAAHKSMembersinthetreatmentofadultosteonecrosisofthefemoralhead.JBoneJointSurg(Am),2007,89:1194-1204.
[3]YooMC,ChungDW,HahnCS.Freevascularizedfibulagraftingforthetreatmentofosteonecrosisofthefemoralhead.ClinOrthop,1992,277?:128-138.
[4]MarciniakD,FureyC,ShafferJW.Osteonecrosisofthefemonralhead.Astudyof101hipstreatedwithvascularizedfibulargrafting.JBoneJointSurg(Am),2005,87:742-747.
[5]JudetH,GibertALong-termresultsoffreevascularizedfibulargraftingforfemoralheadnecrosis.ClinOrthop.2001,386:114-119.
[6]张长青，王坤正，曾炳芳，等.应用吻合血管腓骨移植治疗陈旧性股骨颈骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6：858-860.
[7]MontMA,EtienneG,RaglandPS.Outcomeofnonvascularizedbonegraftingforosteonecrosisofthefemoralhead.ClinOrthop,2003,417:84-92.
[8]李子荣.股骨颈骨折后股骨头坏死[J].中华创伤骨科杂志，2005，7：488-490.
[9]陈中伟，张光键，仇红宝.带旋髋深血管髋骨移植治疗成人股骨头无菌性坏死初报告，中华显微外科杂志，1986，9：74-75。
[10]朱盛修.股骨头缺血性坏死诊疗学[M].长沙：湖南科技出版社：1999：274-275.
[11]赵德伟，杜国君，卢健民.旋股外血管横支大转子骨瓣和升支髋骨膜瓣转移再造股骨头[J].骨与关节损伤杂志，1998，13：156-158.
[12]赵德伟，王卫明，卢健民，等.髋前入路带血管蒂骨（膜）瓣转移治疗骨股头缺血性坏死[J].中华显微外科杂志，2000，23：257-259.
[13]BorrelliJ,RicciWM,RicciWM.Treatmentofnonunoinsandosseousdefectswithbonegraftandcalciumsulfate[J].ClinicalOrthopaedics,2003,411(2):245-254.