付晓爱侯敏邓艳梅李芳（湖南省岳阳市二医院肿瘤科湖南岳阳414000）
作者简介：付晓爱（1972-），女，湖南岳阳人,护士长，主管护师,大专,主要从事临床护理、护理管理和护理教学工作。
【摘要】目的：总结PICC堵管后原位换管的经验体会。方法：在无菌技术下行原PICC穿刺处换管，并予观察与护理。结果：31例患者，换管成功27例，4例患者出现送管困难，未能成功换管。27例成功换管后，平均留置86天，27例中发生穿刺处感染1例，导管堵塞1例，导管破损1例。讨论：PICC原位换管解决了因导管堵塞后患者输液困难的问题，减轻了患者反复穿刺的痛苦，成功率高。PICC原位换管是一项新技术，要求有严格的管理制度。
【关键词】PICC；原位换管；护理
【中图分类号】R654.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）07-0210-02
经外周置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）因不受年龄限制、无需麻醉、成功率高、穿刺创伤小、保留时间长、导管质地柔软、不影响患者活动，在临床上得到广泛推广应用[1]。但随着临床应用的增多,并发症也频繁发生,如静脉炎、导管断裂、导管异位、导管堵塞、静脉血栓形成等,其中导管堵塞是导管留置过程中除感染之外最常见的并发症[2]。这些并发症严重缩短了PICC导管的使用寿命，给患者治疗带来了不便,增加了患者的痛苦。为此,我院结合临床病例,从2003年12月-2009年8月对31例发生PICC堵管的患者进行了原位换管,现将护理经验报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组31例中,男性18例,女性13例;年龄25-68岁，其中脑血管意外4例，乳腺癌6例，肺癌5例，肝癌4例，脑梗塞5例，白血病7例。换管部位为贵要静脉17例,头静脉2例,肘正中静脉9例,颈外静脉3例。
1.2置管材料:15例材料采用德国贝朗公司生产PICC,16例材料采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC。贴膜为3M贴膜。
1.3方法
1.3.1换管前准备:操作前先评估患者身体情况,检查原穿刺部位有无感染,穿刺血管是否发生过静脉炎等.测量插管长度及臂围。与患者及家属进行交流,讲解可能出现的情况,取得患者及家属同意并签定同意书.
1.3.2物品准备:PICC管、络和碘、75％酒精、生理盐水、3M透明贴膜、20ml注射器2付、手套2付、中单、PICC穿刺包，如导管选用贝朗公司的需准备可来福接头。
1.3.3操作方法:病人取仰卧位或半卧位，穿刺侧手稍外展，头偏向穿刺侧，尽量低头，防止导管误入颈内静脉。再次测量插管长度，皮肤消毒，先用75%酒精消毒原PICC穿刺部位及原来的PICC导管体外部分三遍,再用络和碘消毒三遍,待干.肘部消毒范围为穿刺点上下10cm,两侧到臂缘.颈部消毒范围直径20cm左右。穿刺者戴无菌手套，铺无菌巾，更换无菌手套，用生理盐水预冲管道，拔出原有PICC管道10cm左右，用无菌剪刀剪除原有PICC导管10cm左右，将穿刺针针芯退出，只用插管鞘，将原PICC导管从插管鞘穿出，沿原导管穿刺部位将插管鞘送进，拔出原有PICC导管，然后将新导管缓缓送入血管到所量长度，撤出插管鞘及导丝，修剪导管长度，安装肝素帽或可来福接头，酒精消毒局部，压迫穿刺点止血，用3M透明贴膜加以固定，以脉冲式推入生理盐水。
1.3.4记录:穿刺处贴膜上记录贴膜换药时间，导管长度，换管人姓名。护理记录单上详细记录换管过程，导管插入长度，换管时间，换管是否顺利，以及导管厂家型号等。并将导管产品合格证粘贴在签字同意书上备查。
1.3.5陪同患者进行胸片胸部透视检查，查看导管走行路线及导管末端部位，如导管末端未到达锁骨下或上腔静脉处，应予及时调整。
2换管的注意事项
2.1心理护理:不管是什么原因引起原有PICC导管堵塞，患者的心情是不愉快的，他们对每天静脉穿刺感到恐惧，对再次置管成功与否抱有疑问，此时，护士应详细向患者及家属讲解原位换管有关事项，并介绍成功换管的案例，消除患者的顾虑，取得患者及家属的合作。换管过程中，嘱患者精神和肢体都要放松，尽量缓解心理压力[3]，多与患者沟通，分散其注意力。
2.2严格无菌操作:穿刺点消毒时，应以穿刺点为中心消毒，先用75%酒精3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），再用络和碘消毒三遍(方法同75%酒精)。手套戴好后应用无菌生理盐水冲洗手套上的滑石粉，再用无菌纱布擦干，这样可防止静脉炎的方生。换管后24小时换药一次，以后换药1次／周。换药时观察局部穿刺点有无出血、渗液、发红、局部有无红肿、疼痛。如发现异常增加换药次数，穿刺点发红时用碘伏小棉球盖其上，再贴上透明敷料。
2.3拔管时注意事项:拔管时速度不可过快，每次拔出1cm的速度，并观察患者有无不适。不可用力，防止导管断裂。检查导管的完整性并记录[4]。
3结果
3.1本组31例患者，换管成功27例，胸片检查显示PICC导管末端位于锁骨下或上腔静脉处。4例患者出现送管困难，未能成功换管。详见表1。
表131例患者PICC原位换管情况（n=31）
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3.2原位换管后留置时间:27例成功换管后，留置导管的时间最短32天，最长234天，平均留置时间86天。
3.327例成功换管后并发症:27例中发生穿刺处感染1例，发生于穿刺后7天，予每天局部涂百多邦，连续5天后好转。导管堵塞1例，发生于换管后65天时，表现为输液速度变慢，予尿激酶1万∪加生理盐水5ml稀释后推入导管，保留5分钟后，输液通畅。导管破损1例，发生于留置98天时，部位为与连接器接头处，予立即更换连接器。详见表2。
表231例PICC原位换管后并发症情况
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4讨论
PICC原位换管解决了因导管堵塞后患者输液困难的问题，减轻了患者反复穿刺的痛苦，提高了护士的工作效率。PICC原位换管，成功率高，患者发生穿刺点出血和静脉炎的比例较初次置管时少。PICC原位换管是一项新技术，要求有严格的管理制度，对需要原位换管的患者，与患者及家属谈话要透彻，并签字同意方可操作。护理人员需严格掌握换管指征，对原穿刺部位曾经感染过，或原PICC导管发生过静脉炎者，不宜进行原位换管。操作人员应先培训，考核合格后方可操作，操作中应严格按操作规程，注意无菌操作原则，多数感染是因为医务人员所致，而不是患者体内的细菌所致[5]。换管成功后，须密切观察有无并发症的发生。如果操作不熟练或管理制度不完善，将会降低患者的满意度，增加患者的经济负担，增加患者的痛苦，甚至引起严重后果。
参考文献
[1]彭阳，何美蓉，蔡文智.庆大霉素和地塞米松擦拭导管预防PICC致机械性静脉炎的效果观察[J].护理学报,2009,16(6B):65
[2]陈海红,邬正娥,李灵萍,蔡静丹.PICC堵管再通处理方法的临床探讨[J].解放军护理杂志.2008,25(6B):45
[3]李健，纪托，张亚荣，任志英，曹雪，孙婉玲.不同部位与静脉PICC置管障碍发生率比较[J].护理学杂志.2009，24（15）：53
[4]付晓爱，侯敏，彭娜.PICC导管在ICU的应用及护理[J].医学临床研究.2005，22（6）：865
[5]谢娟.PICC留置导管感染的原因分析及护理对策[J].当代护士.2009，1：91