（西南医科大学附属第二医院消化.风湿免疫科四川泸州646000）
【摘要】目的：分析结肠海绵状血管瘤的临床特点、误诊原因及防范措施，减少其误诊率。方法：对1例升结肠海绵状血管瘤致便血误诊为十二指肠溃疡出血患者的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果：该例患者因便血、贫血反复住院治疗，初始诊断为十二指肠溃疡出血，最后行肠镜考虑升结肠海绵状血管瘤并出血，予以内镜下及对症治疗好转出院。结论：升结肠海绵状血管瘤致便血在临床诊疗过程中少见，临床接诊反复便血患者时需详细询问病史、仔细查体，除了常规胃镜检查外，要尽早肠镜检查，防止误诊误治。
【关键词】升结肠肿瘤；海绵状血管瘤；消化道出血；误诊
【中图分类号】R730.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）23-0147-02
结肠海绵状血管瘤是临床罕见疾病，反复无痛性便血是结肠海绵状血管瘤最常见的症状。研究表明从出现症状到明确诊断平均19年。本病平均发病年龄在12岁，男女比例约为15：1。对于老年女性以便血为主要表现者容易误诊漏诊。为提高对结肠海绵状血管瘤的认识，减少误诊漏诊，结合我科近期收治的一例升结肠海绵状血管瘤致便血患者误诊为十二指肠溃疡出血的病例，回顾分析如下。
1.病例资料
胡某某，女，68岁，4月前因“活动后心累、气促5天。”于我院心内科住院治疗，颅脑+胸部CT：（1）轻度脑萎缩。（2）右侧迷走锁骨下动脉。（3）扫描范围内肝内胆管扩张、多发结石。颈动脉血管彩超：左侧颈总动脉分叉处粥样斑块形成；腹部彩超：肝内胆管结石；心脏彩超：三尖瓣反流（轻度），反流压差增高，考虑继发有肺动脉高压，左室收缩功能正常、舒张功能减低；EF：69%。因发现重度贫血，自述反复解黑大便，进一步完善胃镜提示：十二指肠球部多发粘膜隆起：异位胃粘膜？息肉？（结合病理)。十二指肠球部霜斑样溃疡，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，HP（+）。见图1
病检回示：“十二指肠球部”浅表粘膜结合临床符合“十二指肠球部增生性息肉”改变。骨髓穿刺回示符合缺铁性贫血表现。考虑十二指肠溃疡合并出血，予以抑酸、护胃、输血、营养支持等好转出院。出院诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病？；2）十二指肠球部霜斑样溃疡并出血；（3）颈动脉粥样硬化；（4）高血压病2级很高危；（5）慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，HP（+）；（6）十二指肠球部多发息肉；7）缺铁性贫血；（8）肺动脉高压；（9）肝内胆管结石；（10）腰椎间盘突出。出院后长期口服“抑酸、护胃、生血药物”等巩固治疗。3天前开始每天解1次黑色稀大便，水冲后变红，头晕、乏力、心慌明显，无明显腹痛、腹胀，于当地卫生院经抑酸、止血、补液等处理无好转，急诊以消化道出血收入我科。入院查体：T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：142/89mmHg，重度贫血貌，巩膜无黄染，睑结膜苍白，腹平坦，全腹未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，剑突下压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未扪及，Murphy's征阴性，麦氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，无气过水声。辅助检查：院外血常规提示：血红蛋白HGB：82g/L，平均血红蛋白MCH：19.82pg，红细胞平均体积69.42fl，单核细胞比率：9.10H%。入院查血常规：血红蛋白测定61g/L，红细胞比容23.1%，平均红细胞体积69.8fL，平均RBC血红蛋白量18.4pg，平均RBC血红蛋白浓度264g/L。贫血三项：铁蛋白6.60ng/ml，叶酸12.73ng/mL，维生素B12628.00pg/mL。大便常规黑色稀大便，隐血阳性。肝肾功、凝血、肿瘤标志物，心肌三项、脑钠肽、尿常规未见明显异常。腹部彩超：胆囊切除术后，胆总管扩张，左外支及右前支肝内胆管结石，左肾囊肿。予以禁食、抑酸、护胃、止血、营养支持、输血纠正贫血、对症处理。次日复查血常规：血红蛋白测定73g/L，红细胞比容26.9%，行急诊胃镜示慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球部多发息肉。见图2
术后继续禁食、抑酸、止血、营养支持等处理。患者病情平稳，未再继续便血，复查血常规提示贫血逐渐好转，予以带药出院巩固，2月后随访未再便血，贫血纠正。
2.讨论
2.1发病机制及临床特点
血管瘤是一种以血管为主要构成成分，起源于胚胎时期的良性肿瘤，全身任何部位都可以发生，以四肢、面颈部、躯干常见。根据病理分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合性血管瘤３种类型[1]。海绵状血管瘤发生在黏膜下层，由较大的血管组成，表现为黏膜下层扩张充血的血窦，由于血管炎症以及血流瘀滞，容易形成血栓，继而钙化，形成静脉石。通常认为与血管退行性变、先天性血管发育异常以及慢性黏膜缺血有关[2]。其中结肠海绵状血管瘤罕见，通常位于结肠的远端，多局限于直肠，部分累及乙状结肠、降结肠及右半结肠。平均发病年龄在12岁，男女比例约为15：1。其最常见症状为反复无痛性便血，贫血常见，其他症状还包括肠梗阻、便秘、里急后重、腹泻等，多有阳性家族史，少部分患者无任何症状[3]。
2.2诊断及鉴别诊断
对临床上反复发作无痛性便血患者，在排除痔疮或结肠炎等引起的便血后，需考虑该病可能。大肠海绵状血管瘤大多由肠镜检查确诊，内镜下典型表现为蓝色粘膜下结节，扩展、充盈的粘膜下静脉，所以活检常导致严重出血[4]。当黏膜有严重炎症、溃疡和出血时，常掩盖了血管瘤的病变而延误诊断，被误诊为直肠炎症、内痔等疾病。其他常用影像学检查手段包括腹部平片、CT、磁共振及血管造影。腹部X线平片显示静脉石是重要的诊断线索，约26%～50%的患者可见静脉石，同时研究表现通常40岁以上的患者中盆腔静脉石的发生率为50%～70%，而在30岁以前发生盆腔静脉石的可能性小于5%。CT密度分辨率高且无重叠，对静脉石的显示优于平片，瘤体中静脉石是大肠海绵状血管瘤的特征性征象。CT与电子结肠镜比较，对血管壁的厚度以及病变侵袭的范围可更加准确。MRI可明确血管瘤与盆壁、骶前、膀胱或子宫的关系。肠系膜下动脉是主要的供血血管，所以有学者认为对于严重的急性出血，肠系膜下动脉造影为此病最好的诊断方法，但在非出血期间，此方法也难以明确诊断，限制了该检查方法使用。所以各种影像学检查对海绵状血管瘤诊断各有优势[5-6]。大肠海绵状血管瘤主要是与肠道息肉、结肠直肠炎症、消化性溃疡出血、痔疮等疾病鉴别，结合结肠镜下表现及其他影像学结果可鉴别。
2.3治疗体会
本例患者初始考虑诊断为十二指肠溃疡出血，经抑酸、护胃、止血、输血等治疗后及时查胃镜未见溃疡出血表现，考虑是否急性糜烂出血性胃炎可能，继续抑酸、护胃处理，患者仍解黑大便，贫血进行性加重，进一步完善肠镜确诊为升结肠海绵状血管瘤，予以镜下相应治疗病情好转出院，预后良好。经过此例治疗，我们有如下体会：①患者反复无痛性黑便，贫血，既往类似病史，行胃镜考虑十二指肠霜斑样溃疡，先入为主，考虑十二指肠溃疡并出血，但及时行胃镜未见溃疡及出血表现，患者仍反复便血，贫血进行性加重，及时调整诊治思路，完善肠镜检查，明确诊断并予以积极处理，避免了延误病情。②该患者初始在心血管内科住院治疗，患者黑便、贫血，既往腰椎间盘突出病史，胃镜示十二指肠霜斑样溃疡，骨髓涂片示缺铁性贫血，和常见的胃十二指肠溃疡出血临床表现很像，所以非专科医生考虑十二指肠溃疡并出血，但回顾胃镜报告，发现无明显近期十二指肠溃疡并出血影像表现，专科医生一般会进一步搜索黑便及贫血原因。所以专科诊治很重要。③观察患者体征变化，纠正患者贫血，维持水电解质平衡，从而及时调整处理应该贯穿治疗始终。④该病治疗方法有硬化剂注射、结扎肠系膜下血管、激光、放疗、微波治疗等，对于海绵状血管瘤病变范围较广者，文献推荐首选外科手术治疗。该例患者为局限性海绵状血管瘤，采取镜下夹闭血管及电凝治疗，病程短，费用低，创伤小，恢复快，治疗效果满意。所以针对局限性病变，镜下非手术治疗不失为一种更好的选择。
2.4预防误诊措施
大肠海绵状血管瘤在临床上少见，容易漏诊和误诊，临床医师应熟悉本病的临床特点以及相应的辅助检查，争取早期诊断，及时治疗。本例报告提示对贫血、黑便患者，如果便血无明显腹痛，需详细询问病史、认真查体，拓宽诊断思路，不能局限于常见的上消化道出血，应根据患者病情变化及时调整诊断思路，以及早明确诊断，防止贻误病情。对局限性结肠海绵状血管瘤，采取镜下夹闭血管及电凝治疗，配合规范的内科保守治疗包括纠正患者贫血，维持水电解质平衡是有效的治疗措施。
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泸州医学院学院医院联合基金(泸医院科[2013]12号)