甘肃省兰州市第一人民医院730000
【摘要】目的探讨心肺复苏患者亚低温治疗中寒战的护理干预方法。方法对22例呼吸心跳骤停在行心肺复苏成功、血流动力学相对稳定后给予亚低温治疗的患者实施系统护理干预手段。结果亚低温治疗期间寒战发生率明显降低，并对已发生寒战能做到早期发现及快速有效的处理。结论科学、严密的监测，系统、有效护理干预措施降低了亚低温治疗中寒战的发生，保证了心肺复苏患者亚低温治疗的顺利实施。
【关键词】心肺复苏；亚低温；护理干预
Nursinginterventionofshiveringinpatientswithcardiopulmonaryresuscitationinthetreatmentofmildhypothermia.
[Abstract]ObjectiveToexplorethemethodsofnursinginterventionofshiveringinpatientswithcardiopulmonaryresuscitationinthetreatmentofmildhypothermia.MethodsMethodstocarryoutsystematicnursinginterventionfor22patientswithrespiratoryandcardiacarrestaftercardiopulmonaryresuscitationandhemodynamicstability.ResultsMildhypothermiainthetreatmentofshiveringduringoccurrencerateissignificantlyreduced,andthechillcandoearlydetectionandrapidandeffectivetreatment.ConclusionScientificandstrictmonitoring,systematicandeffectivenursinginterventionmeasuresreducedthehypothermiaintreatmentofshivering,toensurethesmoothimplementationofcardiopulmonaryresuscitation(CPR)patientstreatedwithhypothermia.
[Keywords]cardiopulmonaryresuscitation;hypothermia;nursingintervention
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）12-160-02
各种原因引起的心搏骤停是急诊常见的急危重症，患者在经心肺复苏恢复自主循环后都伴有不同程度意识障碍，脑复苏程度不一。心脏停搏恢复自主循环后约有80%患者昏迷时间超过1小时。神经功能预后良好的仅为11%-48%，而剩下的患者多死于住院期间或是出于植物状态。自1961年美国匹兹堡会议，首次意识到脑复苏重要性后，低温脑保护一直被众多学者所关注。
亚低温治疗（32℃～34℃）在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，再配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿;提高血中氧含量，促进有氧代谢;改善心肺功能及微循环等，从而达到保护机体的作用。
寒战是机体的一种自我保护反应，当机体内外环境中的各种因素破坏了产热与散热的平衡时，体温调节中枢为保持体温通过骨骼肌收缩一增加热量，从而发生寒战。寒战可使病人的交感神经兴奋，去甲肾上腺素分泌增加，较正常增加2-5倍；心率增快，为正常2-5倍；心排量增加；过度换气；从而增加心肺负担，同时机体基础代谢率增加，氧耗增加，可达正常的4-7倍［1］。在接受亚低温治疗患者中寒战的发生率极高，这对亚低温治疗的顺利进行及患者安全，甚至疾病的转归存在着不同程度的影响。本研究针对亚低温治疗过程中寒战的发生，采取相应的护理干预，完成对寒战的准确预防、评估及紧急处理，确保亚低温治疗安全有效的实施，提高抢救成功率。
1对象与方法
1.1对象
选取兰州市第一人民医院急诊科、重症医学科自2015--2016年收治呼吸心跳骤停患者中经心肺复苏恢复自主循环且血流动力学相对稳定的患者36例。其中男性21例，女性15例，年龄26-82岁。按随机数字表法分为观察组和对照组，2组患者性别、年龄、病情等经统计学比较差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。
1.2方法
1.2.1亚低温实施方法
两组均在自主循环恢复后开始实施降温。经中心静脉导管输注4℃乳酸钠林格氏液，液体量20ml/kg，输注速度500-1000ml/h，约输注1000-1500ml，输注时间30-60min。两组同时使用亚低温治疗仪（珠海和佳设备有限公司生产，HGT-200Ⅱ型）达到并维持目标温度32℃-34℃。降温速度1-1.5℃/h。治疗时间48h。复温，撤除亚低温治疗仪后，缓慢自然复温。复温速度0.1℃-0.2℃/h，可用温水袋、加盖被子协助复温。在1-2day内达到肛温36.5℃-37.5℃。
1.2.2寒战的监测
常规组由有经验护士判断寒战的发生
对照组应用床旁寒战评估量表BSAS（对护士资历无特殊要求）每10min评估1次
1.2.3寒战干预措施
常规组?给予基础护理。?冬眠合剂I号(氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg）肌肉注射。达到目标体温后每8小时肌肉注射一次。?传统棉被覆盖。④寒战发生由医生给予经验性处置。
对照组?静脉应用冬眠合剂I号(氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加入生理盐水至50ml)微量泵入，5ml/h。达到目标温度后逐渐调整剂量0.5-2ml/h。?应用36.5℃保温毯进行体表反向加温。?出现BSAS量表评分1级寒战时，提高保温毯温度1-2℃。④在出现BSAS量表评分2级寒战时应用微量泵给予咪达唑仑或丙泊酚，微量泵入。⑤出现BSAS量表评分3级寒战时应用微量泵给予维库溴铵，微量泵入。（若出现血流动力学不稳定，则停止亚低温治疗）⑥每30min行皮肤、肌肉的按摩。
1.2.4对照分析两组寒战的发生率。应用BSAS评估量表对两组已寒战发生时的严重程度分级，并对照分析。
1.3统计学分析采用SPSS14.0统计学软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s)标示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
常规组与对照组患者心脏骤停时间及心肺复苏时间相比差异无统计学意义。
3讨论
呼吸心跳骤停一直是威胁人类生命的急性综合征，随着科学技术的发展，心肺复苏的技术日臻完善。有数据统计在接受心肺复苏的患者中，30%左右的患者可恢复自主循环，且绝大部分患者伴脑功能损害［2］。大脑是人体最大的耗氧器官，需氧量占全身器官的25%左右，但其自身的氧储备非常有限，对缺血缺氧耐受力极差，在完全缺血4--6min则会出现不可逆损害，行心肺复苏术后导致患者致残或死亡的原因是心搏骤停后大脑出现缺血、缺氧性损伤［3］。
心搏骤停导致脑损伤的病理过程主要包括缺血性原发性损伤和再灌注损伤［4］。这个病理过程中，脑的ATP及葡萄糖存储耗竭，无氧代谢在一定程度上增加了乳酸堆积，导致神经细胞膜泵功能失调，细胞无法维持正常膜内外离子浓度。钙大量内流，激活磷脂酶及蛋白激酶，对细胞膜磷脂产生破坏，导致大量游离脂肪酸出现，从而促进前列腺素的生成及因其介导的一系列生化反应的发生，产生大量细胞因子和炎症介质，如白介素、肿瘤坏死因子、自由基及一氧化氮等［5］。钠的积聚和膜的去极化可引起大量兴奋性氨基酸，导致氨基酸受体过度兴奋，并在一定程度上促进了钙的大量内流，形成恶性循环，最终造成受损伤的神经细胞溶解、凋亡、坏死，引起脑损伤。
早在20世纪50年代，国内外临床医生曾将冬眠低温疗法用于治疗重型颅脑创伤患者，但由于当时未进行正规系统的实验和临床研究，缺乏临床患者安全方便的降温方法，且低温易造成并发症，逐渐被临床医生所遗忘。直至20世纪80年代，国内外通过大量实验研究发现30～35℃亚低温能显著降低颅脑损伤及脑缺血动物死残率、保护血脑屏障、防治继发性神经元损害等。20世纪90年代，人们又重新开始将亚低温应用于救治重型颅脑创伤及脑缺血患者，临床研究也证明30～35℃亚低温能显著降低重型颅脑创伤患者死残率及改善脑缺血的预后［8］。Horn等［9］发现选择性头部降温(30℃)能减轻实验性心搏骤停15min后脑组织神经元病理损害程度，避免全身降温的不良反应。特别是2002年发表于《新英格兰医学杂志》的低温用于心搏骤停复苏后昏迷患者的随机对照试验研究，证实低温具有改善远期神经系统转归的效果，使低温治疗成为脑保护的热点问题［8］。
亚低温的主要作用机制包括下列几个方面［10-17］：①降低脑组织耗氧量，减少乳酸堆积；②保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压，改善缺血后低灌注及防止过度灌注损伤；③减少神经细胞钙离子内流，阻断钙超载的细胞损害，调节调钙蛋白Ⅱ激酶活性；④抑制兴奋性氨基酸、乙酰胆碱、儿茶酚胺、一氧化氮、白三烯、去甲肾上腺素等内源性毒性物质对脑细胞的损害作用；⑤抑制自由基生成，促进自由基清除；⑥减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能修复；⑦减轻弥漫性轴索损伤；⑧促进早反应基因的表达；⑨抑制神经元凋亡。由于亚低温的这些作用使脑组织再损伤降到较低水平，从而起到脑保护作用。
纵然亚低温治疗在呼吸心跳骤停患者的脑复苏方面有着不可忽视的作用，但治疗过程中的并发症一直是制约亚低温具体实施的一道障碍。寒战作为并发症之一在亚低温治疗过程中的发生率极高，对亚低温治疗的顺利进行及患者安全，甚至疾病的转归存在着不同程度的影响。同时应亚低温治疗实施过程中由于医护存在经验与业务水平的差距，从而导致对于寒战发生的判断及处理上存在较大的差异。这也就造成了在心肺复苏患者亚低温治疗中存在着只注重治疗措施而不注重治疗细节的现象。本研究在寒战的评估方面采取了较为直观的床旁量表式评估方法，简单易学、易于掌握。同时结合评估结果应用分级式的处理方案，减少的寒战处置中的盲目性和经验性，对于各年资医护均可掌握。为心肺复苏中寒战的处理制定了精细化的处理方案，加强了心肺复苏患者亚低温治疗的可操作性。
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