青州市人民医院262500
【摘要】脓毒血症是临床常见的急症，进展快，病死率高，医疗花费巨大，严重危害着人类的生命健康。尿源性脓毒血症由泌尿道感染造成，随着泌尿外科微创技术的广泛应用以及细菌耐药性的不断增强，尿源性脓毒血症发病率高且后果严重，已经引起了越来越多的重视。
【关键词】尿源性脓毒血症；泌尿道感染；泌尿外科；
脓毒血症是临床常见并发症，是指由感染引起的全身炎症反应综合征，其实质为机体对感染性因素的应激反应。尿源性脓毒血症简称尿脓毒症，据报道由泌尿系统感染导致的尿源性脓毒血症约占脓毒血症的9%~31%。尿源性脓毒血症常发生于泌尿外科腔镜手术及尿路梗阻患者，其病死率高达35.2%。尿源性脓毒血症虽然受到了极高的重视，但其病死率仍无法明显改善。据统计，诊断滞后是导致尿源性脓毒血症病死率高的主要原因之一，诊断每延迟1h，病死率可能上升8%。目前，临床上多采用血、尿细菌培养及血生化检查结果对尿源性脓毒血症进行诊断，但血、尿细菌培养等诊断时间长，不利于快速诊断，容易受到其他感染因素的影响。因此，寻找一种快速有效的检测指标诊断尿源性脓毒血症，对于其临床治疗和改善预后具有重要意义。髓样细胞触发受体-1（TREM-1）是跨膜糖蛋白，属于免疫球蛋白家族中的一员，是由V型Ig样胞外结构域、含有赖氨酸残基的跨膜结构域及缺乏信号基序的胞浆结构域三部分组成，与NK细胞受体NKP44、白细胞受体MRF-3和多种免疫球蛋白受体有同源性。血清髓样细胞触发受体1（sTREM-1）是TREM-1可溶形式，被证实与多种感染性疾病如肺炎、脓毒症、炎症性肠病、细菌性脑膜炎等感染严重程度和疾病转归密切相关。本研究探讨血清sTREM-1对尿源性感染致脓毒血症诊断和预后判断的价值，旨在为其临床应用提供依据。
1泌尿系手术因何容易造成尿源性脓毒血症
1.1泌尿系统解剖及病理生理泌尿系统经尿道与外界相通，为致病菌的侵入提供了天然的路径，在正常的尿液冲刷以及黏膜等天然屏障作用保护下，细菌不易停留及繁殖。当泌尿生殖系统发生病理改变，感染防御功能下降，致病菌就容易侵入并且定植，引发感染。此类病理改变有：1泌尿系统梗阻：在泌尿外科常见的疾病中，肿瘤、结石、畸形狭窄、前列腺增生等都可以造成梗阻，当尿液排泌不畅，尿路及生殖道上皮防御细菌的能力下降，作为人体代谢废物的尿液中本来具有杀菌抑菌作用的尿素氮转变为尿氨，成为细菌生长繁殖良好的培养基，从而导致感染的发生。特别是泌尿系结石，与梗阻以及感染之存在互为因果，互相影响。超过10年的研究统计：在尿源性感染性休克中，78%病例与泌尿道梗阻有关；在接受有创介入操作后，17%可能发生尿源性脓毒血症；泌尿系梗阻性疾病中，65%为输尿管结石，21%为肿瘤，妊娠和泌尿道畸形各占5%，外科手术所致比例为4%；医源性因素：泌尿生殖系统近似一个连通的管道，泌尿外科手术中大量的侵入性操作，比如膀胱镜、输尿管镜、尿道扩张甚至是导尿等，不可避免地把外界细菌带入体内同时对作为天然屏障的尿道黏膜造成损伤，也为细菌侵润繁殖创造了条件。泌尿外科腔道内镜手术，经常需要借助循环水来暴露视野进行操作，结石手术中往往还使用加压泵。肾盂存在肾盂淋巴管、肾盂静脉、肾盂肾窦、肾盂肾小管等返流机制，膀胱尿道黏膜实质也是一层半透膜，特别是在医源性创伤的情况下，黏膜和静脉发生损伤，各种冲洗液极易快速入血。在较长时间局部高压状态下碎石，致病菌或内毒素能够大量释放并且直接快速侵入循环系统。此类患者若长时间手术，就像用注射器直接注射细菌或内毒素，其结果的严重可想而知。临床上经皮肾镜或输尿管镜术后的尿源性脓毒血症有发生，进展极快，致死率或致残率高。
1.2机体抗病能力的下降泌尿外科患者常合并有糖尿病、贫血、低蛋白血症等慢性疾病，如果患者年龄较大，又如器官移植术后、恶性肿瘤接受化疗或者激素治疗的免疫抑制的患者、艾滋病患者等，由于机体本身防御力降低，容易发生尿源性脓毒血症。
1.3细菌耐药性近年来，由于抗生素被滥用，细菌耐药性不断增强，特别是多重耐药的细菌越来越多。尿路致病菌可以在包括尿路上皮、结石或者如尿管、输尿管支架上形成细菌生物膜（biofilm）样特定结构，对普通抗感染治疗的抵抗明显增强。泌尿系疾病不少为慢性疾病，患者可能接受过多次甚至长期的抗感染治疗，使得泌尿系致病菌的耐药性不断增强以及耐药菌株的不断增多，这些都给临床治疗带来了很大的麻烦。
2尿源性脓毒血症的临床诊断
当泌尿生殖系统感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryre-sponsesyndrome，SIRS）的征象（发热或体温降低、白细胞升高或降低、心动过速、呼吸急促）即可诊断。由于脓毒血症进展极快，早期的诊断处理能够明显降低其死亡率，因此，对于泌尿生殖系统感染相关的临床症状及体征应该引起重视，包括腰背部的疼痛，触痛、叩击痛，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿潴留，前列腺以及阴囊疼痛等。但是，在临床工作中，尿源性脓毒血症来势凶猛，往往相关的症状和体征还未显现，患者病情就已经危重，可预见性差。在我们的经验中，许多脓毒血症患者早期会出现精神症状，如烦躁、嗜睡；血压的一过性升高，随之出现的就是休克血压；持续性心率增快等。早期由于经验不足，我们常忽略了这些异常，当明显的感染性休克发生才进行诊治，往往陷入被动，这些血的教训值得我们对于高危的患者提高警惕。
3尿源性脓毒血症的治疗
尿源性脓毒血症与其他类型的脓毒血症一样，那些老年的、伴多年糖尿病史的、免疫功能受抑制的（如器官移植者）当被列为“高危患者”。分析“高危患者”有以下特点：（1）有复杂性尿路感染和老年体弱，尤其伴多年糖尿病史者。（2）既往有一次肾区疼痛或一次体外冲击波碎石术（ESWL）治疗后并发发热病史者肾内慢性炎症存在可能，手术易诱发尿源性脓毒血症。（3）上尿路为鹿角型结石者因为鹿角型结石易并发感染石、不可避免的手术时间延长、术中灌注压可能升高等因素。姚剑等检测530例结石，有120例（22.6%）结石为感染石，同时指出尤其应注意结石大、表面粗糙而影像学资料显影密度不高者，Bichler等[5，6]也认为约10%~15%的尿路结石为感染石，且当结石大于2.0cm时，43.6%细菌培养阳性，而当结石小于2.0cm时，阳性率只有21.33%（P=0.039）。（4）功能性独肾的尿石症患者9例，功能性独肾的患者易并发尿源性脓毒血症，可能因为一旦有功能侧输尿管远端结石或脓苔梗阻，易并发肾功能不全，毒素易反流。（5）结石病程长的患者尤其应注意真菌感染或混合感染可能，本组中有1例白色念珠菌感染者，病程长，伴糖尿病，对侧肾萎缩，患侧结石梗阻并急性肾功能不全（血肌酐570μmol/L），仅行输尿管镜下留置导管而并发体温不升、血压下降等严重的尿源性脓毒血症。Beck等也报道2例病程长合并有肝硬化的病例，输尿管镜下行钬激光碎石术后并发了尿源性的真菌性脓毒血症。Mariappan等做的前瞻性研究发现行PCNL术前如果能先有效抗炎1周可减少尿源性脓毒血症的发生，他们认为术前抗炎治疗可以减少肾盂和结石内的细菌和内毒素，从而减少术中术后细菌和内毒素进入血液的量。所以应用“高危患者”的概念，可以有针对性地加强术前抗炎治疗，有利于预防术后尿源性的脓毒血症的发生。
参考文献：
[1]DELLINGERRP，LEVYMM，RHODESA，etal.Survivingsepsiscampaign：internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock：2012[J].CritCareMed，2013，41（2）：580-637.
[2]ADHIKARINK，FOWLERRA，BHAGWANJEES，etal.Criticalcareandtheglobalburdenofcriticalillnessinadults[J].Lancet，2010，376（9749）：1339-1346.