叶新民
泉州市正骨医院急诊科福建泉州362000
骨科临床工作中，骨科急诊病人占有较高的比例，由于创伤性骨科疾病常常是病情复杂、凶险、甚至呈多发性损伤状态，医生难免会出现“顾此失彼”，造成骨科创伤性疾病的误漏诊现象时有发生，导致临床延误诊断或影响疗效。笔者探究其出现误漏诊的原因以及防范措施。
摘要：目的创伤性损伤导致骨折或骨折伴发其他系统脏器损伤，其就诊时伤情的急险程度常常比较高。由于伤情的复杂，危险性，甚至危及生命，对于骨科医生常是一个全面的考验，在救治时难免出现“顾此失彼”，现象。为了骨科医生在临诊时能临危不乱，有一套缜密的科学思维模式。笔者在临床工作中探索对骨科急诊病人，骨科医师临诊时如何区分伤病情的轻、重、缓、急，抓住重点，规范诊疗行为。避免或减少误漏诊的发生，提高诊断准确性、决策能力，降低诊疗纠纷的发生。
关键词：降低；骨科；误漏诊
临床工作中，在对待骨折合并其他脏器部位损伤时，由于医生工作的疏忽，未能按照诊疗规则进行，仅凭经验或被主要伤情所遮掩，对于可能发生的合并伤或骨折所发生的并发症，未能及时诊断、排除，加之伤情危重，发病急的特点，就匆忙下了部分诊断，而遗漏了并发症或部分原发性损伤的诊断，就不可避免的遗失了该类伤病的诊治。最终导致患者痛苦的加剧，并且对救治的成效造成严重的影响。【1】甚至造成患者死亡。
一、漏诊发生的相关因素
1、创伤骨科病人往往是病情重且复杂，时常伴有生命征得不稳定，医生接诊时忙于处置主要伤情，没能顾及其他的伤病情。
2、病人及家属进院时的大呼小叫，由于病痛流血要求医生给予立即的处理，医生忽视常规体检及必须的辅助检查工作的进行。
3、医生缺乏一定的临床经验，心理素质欠佳，被伤情的表面现象所掩盖，只根据家属或病人的主诉查看伤处局部，而忽略了身体其他损伤的体检及理学检查。
4、医生未做详细的询问伤情病史及经过，对受伤的机制缺乏了解，对所伤的部位可能发生的创伤结果无预判性，对伤处的局部解剖组织结构认识不充分，含糊不清。
5、医生的思维模式僵化，仅凭自己的经验，即对伤情进行判断。主观武断，往往病情是事与愿违，出现截然不同的诊断结果。
6、未能对伤者病史全面询问，认真细致体检及客观的理学检查，全面综合分析病情最终做出一相对正确客观的诊断。
7、对诊断有出入，可疑，疑问时未及时运用现代的诊查手段，进一步检查明确伤病情，顾忌面子，不向同行请教，不向上级医生汇报擅自做主，以至酿成错误诊断发生。
8、过度迁就顺从病人，满足病人及家属的盲目要求，违反诊疗操作的规程。最终导致病人的诊断混乱，主次不分，从而产生了不必要的医疗纠纷。
9、骨科医生只盯住自己骨科性疾病，对相关边缘性它科疾病未引起重视，如血管神经的损伤，对创伤性疾病的认识没有进行全面的评估，甚至对血压、脉搏变化、休克都未引起重视。对出血量忽略不计的现象都有发生。
10、危重病人接诊后无重点地进行所谓“全面检查”美其名曰是防遗漏了骨科以外疾病的漏诊，导致其他疾病未能得到及时性处理，甚至危及生命。
11、过于依赖影像学的检查，就妄下结论，确定疾病的诊断如锥体的骨折，是否为新鲜骨折，肋骨是否有骨折，几处、第几肋骨折常都需要进一步检查核实确诊，否则都有可能造成误漏诊或诊断混乱现象。
12、病人就诊时故意隐瞒病史或为了“报销”编造病史或只顾重的病处，而把认为较“轻”的受伤部位（如头部外伤），伤情隐瞒或者忽略不计，待出现严重病况时，医生措手不及。
13、个别骨伤患者由于担忧车祸伤类型于报销时受到限制，捏造病史，亦或由于对治疗时产生的疼痛和放射线损伤心生恐惧，不愿配合医务人员的诊治。【2】
14、个别患者因经济条件所限，担心加重家庭负担拒绝进一步的检查、治疗。
二、减少、防范误漏诊的措施
1、骨科急诊医生在接诊病人时，始终要绷紧可能会造成误漏诊这根弦，按照骨科诊疗规范要求，对病人进行诊疗，不被外界因素所干扰。
2、要有扎实的骨科理论基础知识、解剖知识，掌握部分与骨科相关的边缘性疾病知识，熟悉创伤骨科可能带来的并发症，后遗症，乃至创伤后的全身内环境中发生的生理、病理变化。
3、诊疗过程中，高度重视病人的生命体征变化，甚至是动态观察，动态进行必要的理学检查，从中发现隐性的创伤性疾病的漏诊。
4、重视原有基础性疾病的存在和注意创伤后的至基础性疾病发生变化、恶化的可能。
5、及时将疑难诊治的骨科疾病和临床不确定的诊断，综合病史、体检、理化检查，进行全面、综合分析，必要时请同行协助，相关科室会诊请上级医生进行指导，正确及时地做出决断，提高工作效率，减少各种失误。
病例介绍，患者张XX男48岁住院号：20142880石块挤压伤致髋部及腹部疼痛伴尿道出血2小时于2014年4月14日体检：T：36.1℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：88/53mmhg，神志清楚，头颅（—），颈（—），胸（—），心肺未发现异常，脊柱四肢未发现异常。专科检查：腹部平坦，腹肌紧张，下腹部压痛，尤以耻骨上下压明显，无反跳痛，肝脾未触及，双肾区无肿胀及叩击痛，左腰部及髂后部软组织肿胀，会阴部肿胀，尿道口滴血，可见蝶形皮肤青紫，左侧阴囊部可见长约10cmX6cm伤口，左侧睾丸外露，耻骨部肿胀，压痛，骨盆挤压、分离试验阳性。双侧髋关节压痛（+），双侧髋周周围软组织肿胀疼痛，双侧髋关节因疼痛活动受限。直肠指诊直肠前壁压痛，直肠粘膜光滑，未触及饱满感，未触及波动感，指套退出少量染血迹，无血块。辅助检查：X线摄片（2014年4月14日，①R618203）：1、双侧耻骨上下支粉碎性骨折，双侧髋臼骨折，2、骶骨骨折。3、腰3右侧横突骨折，腰5棘突骨折。骨盆CT（2014年4月14日①R618203）：1、骶骨粉碎性骨折，右髋臼骨折，双侧耻骨上下支粉碎性骨折，L3-L5右侧横突，L5棘突骨折。2、后尿道损伤，盆腔积液，左臀部肌间，会阴部血肿形成。尿道造影（2014年4月14日）考虑：后尿道断裂。胸腹部B超检查（2014年4月14日）：肝、胆、胰、脾双肾上腺区、双肾未见明显占位性骨折病变。双胸腔、腹腔内未见明显积液。诊断：多发性损伤，创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，骶骨粉碎性骨折，双侧髋臼粉碎性骨折，双侧耻骨上下支粉碎性骨折，膀胱破裂，后尿道断裂，结直肠损伤待排除，L3-L5右侧横突骨折，盆腔积液，左侧阴囊裂伤伴左侧睾丸脱出，广泛骶尾部及骨盆周围软组织脱套伤。经过多科协作，积极给术前准备，并拟行膀胱修补，尿道会，骨盆骨折外固定支架固定，会阴部阴囊及左髂部清创手术，由于该病人的直肠破裂的未能及时发现并手术治疗，于术后第4天即出现创口有粪臭味样感觉未能及时处置，去除病因，于术后第8天确诊为直肠破裂粪便物蓄积于体内立即给予行降结肠造瘘术+会阴及左髂部创口贯通扩创+直肠破裂修补术+多处创口充分引流术。术后虽经积极抗感染，支持治疗，终因病情严重导致感染中毒性休克无法纠正，而发展成多器官脏器功能衰竭死亡。该病例的惨痛教训告诉我们骨科医生在接诊病人时不要只盯住骨科疾病或显现的疾病，更要注意可能存在的隐匿性的疾病和骨折可能出现的并发症。对所有的阳性体征都要能够解释清楚，且具有科学依据，对于一个复杂复合性的外伤性骨折病人，要进行全面的综合分析，尽可能地避免漏诊原发性疾病，如该病例的直肠破裂。
总之，要科学，认真对待所接诊的病人，在处理骨折急诊患者时，要形成一套科学的规范的思维方法【3】，规范医生的诊疗行为，形成详细询问病史，认真全面地对伤者进行全面体检，理学检查及各项影像学检查，有时还要加上各项生化、血象检查结果。结合起来分析考虑，不放过一丝的蛛丝马迹，做到心中有数，综合分析，将创伤部位及时明确诊断，同时对损伤的程度进行正确判断。最终得出正确的诊断，使伤者得到最有益的诊治，才能减少，避免误漏诊的发生。
参考文献：
[1]王建庆、李雪山。骨科急诊手术治疗多发性创伤的疗效探讨。临床医学。2014（33）106-107
[2]刘付位或李金莲，控制骨科急诊漏诊发生的相关措施探讨。吉林医学2014（35）194283-4284
[3]徐萃香.王晶波.张琪.骨科急诊患者诊治中的决策问题.医学与哲学2005（26）3-4