于静（湖北省恩施州中心医院内分泌科湖北恩施445000）
【摘要】目的探讨利用胰岛素泵对糖尿病急性并发症的治疗效果。方法对糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）及低血糖昏迷（HC）并发症；患者的临床治疗分析。采用常规小剂量胰岛素静脉持续滴注治疗，对低血糖昏迷者进行补糖治疗。结果本组52例经积极综合治疗后，32例患者经小剂量胰岛素持续静滴、补液、纠正水电解质酸碱平衡失调、抗炎对症、支持等治疗，血糖明显下降，生命体征稳定，达到治愈标准。血糖明显下降，生命体征稳定。结论胰岛素泵能模拟胰岛素的生理分泌模式，治疗糖尿病急性并发症较常规静脉连续滴注方式更有效。
【关键词】糖尿病急性并发症临床分析
糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷；是糖尿病的急性并发症。近年来随着科技的不断进步，胰岛素注射方法有了很大发展，胰岛素泵持续皮下输注胰岛素的强化治疗受到广泛认可。自2006年5月～2010年12月应用两种方法抢救治疗糖尿病急性并发症52例，现对抢救治疗的临床研究总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2006年5月～2010年12月在我院抢救治疗的DKA患者、DNHS患者和DHC患者共52例。其中DKA30例，HNDC21例，HC1例。糖尿病初发者18例，其余患者糖尿病病史05～30年不等。患者均符合1999年WHO糖尿病诊断及分类标准。所有患者首先用静脉泵持续小剂量胰岛素(Ins)输注，在血糖(BG)达13.9mmol/L。开始输注葡萄糖及相对应比例的胰胰岛素。此时仍密切监测血糖，可床边每5—15ｍin测一次，防止发生低血糖或血糖反弹。
1.2诊断方法糖尿病酮症酸中毒：使用血糖仪对血糖测定、血、尿酮体、二氧化痰结合力进行血气分析。DKA诊断标准符合：①WHO糖尿病诊断标准；糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L；②尿糖、尿酮阳性；③酸中毒表现；血气分析为代谢性酸中毒，二氧化痰结合力CO2CP＜20mmol/L。
高渗性非酮症糖尿病昏迷；排除糖尿病酮症酸中毒，血糖显著升高＞33.3mmol/L，血浆渗透压＞330mOSm1/L。没有明显酸中毒，但PH＞7.3，尿酮体呈阴性或弱阳性，尿呈强阳性。
低血糖昏迷；血糖下降速度缓慢，临床表现为失语，意识混乱，行为异常，颤动，无力，心悸等。快速血＜2.8mmol/L，尿糖呈阴性，尿酮体呈阴性。且血糖升高生，症状出现明显缓解。
1.3干预方法糖尿病酮症酸中毒，补液，恢复容量，降低渗透压比控控制血糖更重要。按患者体重10%估算进行补液，肾功能不全者酌情使用液体剂量。前4小时输入晶体1/L1n，可用生理盐水，如血钠＞150mmol/L，可以用0.45%的氯化钠注射液。接下来2—4h输入晶体液速度为250—500mL/h。一般要持续36—48h。大量输入氯化钠液体，可出现高氯性酸中毒，为避免可用林格液代替生理盐水。
胰岛素的初始使用负荷量10U静脉注入，然后用0.1U/Kｇ/h速度维持。以达到血糖下降速每4.2—5.6mmol/L为宜。根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当血糖(BG)达到13.9mmol/L时，开始输注葡萄糖及相对应比例的胰胰岛素。此时仍密切监测血糖，可床边每5—15ｍin测一次，防止发生低血糖或血糖反弹。
碱性液体；当PH＜7.0时，可少量补充碳酸氢钠。当PH＞7.2，或者是二氧化碳结合力＞15mmol/L时，则暂停补碱。在扩容纠正高血糖的同时，要积极进行病因及并发症的治疗，如控制感染。高渗透性非酮症糖尿病昏迷，治疗原则与酮症酸中毒相同，但通常容量的丢失更多，大约在6—8升。因此在补液的最初8—10h，要输入4—6升以纠正低血容量，然后以150—400mL/L速度输入氯化钠液体来保证尿量可达到＞300mL/h。对心脏功能不全、肾功能不全的者，要避免过多过快的输入液体。另外，可置胃管，通过胃肠道饲入液体来避免静脉输入所有液体，减少心脏负担。胰岛素的使用初始负荷量较酮症酸中毒稍大，一般10—20u，其余维持量与酮症酸中毒相同。因本症无或轻度酸中毒且容量丢失量大，容易有肾功能衰竭，要慎重补钾。
低血糖昏迷；对低血者使用50%的葡萄糖40—60ｍL进行静脉注射，然后再进行10%的葡萄糖静脉滴注，直到血糖恢复正常。对清醒的患者，马上食用冰冻果汁或糖水，并寻找病因。假如为磺脲类药物所致，低血糖持续的时较长，一定积极治疗并观察24h以上。
1.4检测指标：①血糖达标时间：每小时测定患者末梢血糖，以血糖值在8.3～11.0mmol/L之间为达标的血糖水平(需持续3h以上);②胰岛素用量：每天记录患者胰岛素使用量;③低血糖发生率：将末梢血糖≤3.0mmo/L定义为低血糖，无论患者有无症状。
2结果
本组52例经积极综合治疗后，32例患者经小剂量胰岛素持续静滴、补液、纠正水电解质酸碱平衡失调、抗炎对症、支持等治疗，血糖明显下降，生命体征稳定，达到治愈标准。血糖明显下降，生命体征稳定，视为好转出院32例。5例死亡，总有效率92.9%。平均住院时间及具随访结果见下表。
52例糖尿病急诊患者临床疗效
3讨论
对于糖尿病急性并发症患者，糖尿病酮症酸中毒多由于胰胰岛素治疗中断或非科学减量或精神剌激、创伤、感染、心血脑管病急发酗酒等导致，最终由于循环衰竭，感染及低钾而使得死亡率大增。高渗性非酮症糖尿病急症和酮症酸中毒病因相似，由于呼吸道感染及泌尿系感染，或者使用糖皮质激素不当，或者是因利尿剂，脱水剂导致的失水，肾功能不全导致，而病死率更，可达40%—60%。造成低血糖的原因很多，除胰岛素使用不当外，还有饮食习惯，格列本脲及氯磺本脲等药物使用不当导致低血糖，或是运动量过大，药物间的相互作导致的低血糖，肝衰、肾衰、垂体前功能减退，肾上腺皮质功能减低导致抗胰岛素缺乏、甲状腺功能减退，感染性休克、恶性肿瘤，等所致的低血糖。
糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高渗性非酮症糖尿病昏迷及低血糖昏迷；是常见的糖尿病急性并发症，控制血糖是关键。由于患者外周循环差，普遍采用小剂量胰岛素静脉点滴的方法来控制和降低血糖，但这种疗法血糖控制达标时间长，血糖控制波动较大，血糖监测频繁，同时存在发生低血糖的可能。在应用胰岛素静脉泵控制血糖至13.9mmol/L后，患者仍处于应激状态，CSII模拟人胰岛细胞正常生理性的胰岛素分泌模式，具有更好的药代动力学特征，更小的吸收量波动是当前最符合人体生理状态的胰岛素输注方式。基于CSII的诸多优势，将其应用于糖尿病重症并发症的治疗。经过小剂量胰岛素持续静脉给药等一系列的抢救后开始进食时的这个时期血糖较难控制，应用CSII及MSII，并比较两种治疗方法对血糖控制的作用。本研究结果显示：CSII组血糖下降平稳，低血糖发生少，胰岛素泵只能使用短效或速效胰岛素这与中效或长效胰岛素相比吸收方面有更大的预见性。此外，由于泵24h不停地输注微量胰岛素，皮下组织的胰岛素吸收率变动较小使每一天的胰岛素供给情况保持良好的可重复性，避免血浆胰岛素水平波动过大，这些特点均有助于减少低血糖的发生，同时要防止低血钾。CSII对血糖达标时间明显缩短，减轻了高血糖引起的葡萄糖毒性对胰岛β细胞多种功能及胰岛素敏感性的不利作用，对β细胞功能恢复起了一定的作用。在用静脉泵改皮下泵时，静脉泵的基础量即为皮下泵基础量。根据饮食情况增加餐前量，及时给予追加量，精细灵活地调整胰岛素剂量是其缩短达标时间的重要原因。