陈莹1邓一芸2
（1四川省德阳第五医院重症医学科四川德阳618000）
（2四川大学华西医院重症医学科四川成都610041）
【摘要】目的：探讨重症胰腺炎术后腹部切口敞开换药的指征及方法，为其今后的临床治疗提供参考。方法对7例重症胰腺炎术后床旁腹部切口敞开换药的患者的临床资料进行回顾性分析。结果7例患者2例治愈，1例好转因经济原因自动出院，4例死亡。结论对选择“简化手术”的患者，术后床旁腹部切口敞开换药是术后治疗的重要手段之一，可减少二次手术几率，缩短病程及减轻经济压力。换药时动作应轻柔，防止出血。
【关键词】重症胰腺炎；床旁；切口敞开换药
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）27-0087-02
重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP）是腹部外科常见的急重症之一，外科手术在SAP的治疗中占有相当重要的地位。但SAP病情复杂，手术指征、手术时机及手术方式不同，手术并不能解决所有问题，围术期处理对于提高预后具有积极的临床意义。目前，术后腹部切口敞开换药已成为术后治疗的重要手段。现就四川大学华西医院重症医学科7例SAP术后床旁腹部切口敞开换药做一临床分析。
1.临床资料
1.1选择2012年6-11月ICU中7例SAP术后需要行腹部切口敞开换药的患者为研究对象，其中，男性4例，女性3例。年龄25～65岁，平均年龄39.9岁。患者疾病严重程度、手术指征及时机、敞开换药原因、术前并发症、结局等见表1。
表1患者一般情况、手术指征、敞开换药原因及结局等
1.2方法：
1.2.1常规准备：提前1小时进行病室的空气消毒，准备清创缝合包、手术衣裤、手套、方纱、棉纱、引流袋、吸引器、生理盐水、双氧水、抗菌素盐水、丙泊酚、芬太尼等。
1.2.2操作流程：备好光源，摆好病人体位，一般为仰卧位，病人充分镇痛，充分暴露腹部切口，根据病情分别清除坏死组织、止血、负压吸引积脓、渗液等。每天换药一次。换药时间2天至10天不等。
1.2.3坏死组织处理：敞开腹部切口，向上牵开胃，充分显露胰腺及其周围坏死组织，用环钳夹出坏死组织，或用棉球或棉签轻柔擦拭；对深部位的坏死组织，只能靠手深入下方逐一掏出，或以手引导深入环钳，轻轻夹取。清除过程中应轻柔分离，不得用锐性切割，不应强行从事。清除后，应予双氧水、大量生理盐水、抗菌素液对坏死部位及术野予以冲洗、吸净。
1.2.4出血处理：尽量找到出血部位，用肾上腺素液侵泡过的纱布压迫止血（避免缝扎止血），可全身使用止血药物。
1.2.5残腔处理：找到残腔后，用环钳清除残余的坏死组织，若有部分坏死组织分界不清，不要硬拉。残腔内若有出血，纱布填塞压迫止血。吸引器的吸力不要太大，也不要紧贴坏死组织吸，以免引发出血。
2.讨论
重症急性胰腺炎是腹部外科常见的急重症之一，临床表现凶险，死亡率可达20%～30%[1]。目前国内外专家就SAP手术治疗的观点已达成共识，认为在SAP的早期，采取以重症监护、维持器官功能为中心的非手术治疗，除非有特殊指征，不推荐发病14d内早期手术[2]。过早手术治疗可能干扰和加剧内环境的紊乱，从而大大增加肠道细菌的移位以及外源性感染的机会，而且在早期坏死与生机的胰腺组织分界不明，实施手术难以彻底清除坏死组织，并有导致出血以及形成胰瘘的危险[3]。但非手术治疗无效，病情持续恶化，出现腹腔内高压、非手术治疗不能控制的腹腔内严重出血、严重的腹膜后侵犯、胰腺脓肿、腹腔严重感染等，均需要进行及时的手术治疗。随着手术损伤控制原则的提出，对SAP不主张过大的手术而强调适度的观点已逐渐被人们接受。这也意味着因手术指征及时机不同，手术方法各异，而选择采取“简化手术”的患者，基本都是在病程早期，出现急诊手术指征，术前并发症多且重，手术往往是不彻底的，术后胰床(包括胰腺和胰周)仍可能不断产生小块坏死组织，“酶性”或“感染性”渗液多，术后往往需要多次清除坏死组织，甚至再次手术。而术后腹部切口敞开换药能有效的稀释渗液、冲洗吸引出胰床表面坏死组织碎片，并且通过开放式切口还可以不断清除胰床前部的坏死组织、腹膜后脓肿等。
患者入手术室换药，不但不经济，而且此种病人需持续进行心电监护，多数病人需要人工呼吸机辅助通气，移动病人很不方便，途中有很大危险，所以我们选择严格无菌操作下的床旁换药。笔者认为，SAP术后腹部切口敞开换药的原则是创伤小，以达到充分引流残腔、清除渗液和清除坏死组织，切忌锐性解剖分离，更不能粗暴操作，且试图彻底清除，往往是适得其反。换药指征是：1、创口肉芽创面出血，内科止血无效；2、术后胰腺周围或腹腔仍有较多坏死组织伴感染；3、术后腹腔内高压仍明显；4、腹膜后脓肿或渗液较多，特别是影响到腹膜后器官的功能。我们观察到7例腹部切口敞开换药的患者，其中5例腹膜后脓肿或渗液明显减少、肾功能明显恢复、胰腺及腹腔坏死组织减少、术后出血减轻。但SAP病情复杂、胰外损害严重，术前的并发症可能在术后继续恶化，术后又增加了许多外科并发症，且3例死亡的患者均是急诊及相对早期手术，术前病情危重、并发症多，这可能影响到疾病的转归。
总之，SAP的治疗效果迄今不理想，在围手术期各种并发症的发生率及死亡率仍较高，术后床旁腹部切口敞开换药对具有适应症的部分患者可能带来一定益处，比如减少二次手术几率，缩短病程及减轻经济压力等，但切口敞开换药并非适用于所有术后患者，因为也带来一些问题，譬如患者恐惧、疼痛，加重感染及出血，并发肠瘘等。本文病例数较少，所以无法得出有统计学意义的结论，但如何正确选择术后床旁腹部切口敞开换药的适应症及时机，提高SAP的存活率是我们需要进一步研究的。
参考文献
[1]段世刚，陈平，李颖.急性重症胰腺炎围手术期并发症与预后临床分析[J].消化外科，2005,4（3）：156-158.
[2]黎灿强，钟立明.重症急性胰腺炎的手术治疗进展[J].广东医学，2010,31（4）524-525.
[3]龙伟彬吴东刘翔等.进行性重症胰腺炎的围术期处理体会[J].实用临床医学，2012,13（10）：62-63.