尹春芳(黑龙江省虎林市宝东镇卫生院158400)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)14-0336-02
【关键词】胃、十二指肠溃疡穿孔护理
胃、十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全程黏膜缺损，称之为胃、十二指肠溃疡。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是胃、十二指肠溃疡常见的严重并发症之一。溃疡穿孔是活动期胃、十二指肠溃疡逐渐向深部侵蚀、突破浆膜的结果。急性十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁偏小弯侧，急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。溃疡穿孔直径一般在0.5cm左右，其中胃溃疡穿孔较十二指肠溃疡穿孔直径略大。
一护理评估
1.健康史病人多有长期溃疡病史和近期加重病史。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。评估病人的一般情况，如体位、腹痛、腹部体征等。
2.临床表现典型的溃疡穿孔表现为突发性剧烈腹痛，如刀割样，呈持续性或阵发性加重。疼痛从上腹部开始，很快扩散到全腹。有时，消化液可沿升结肠旁沟向下至右下腹，引起右下腹疼痛。由于腹痛十分强烈，难以忍受，病人常出现面色苍白、出冷汗、肢体发冷、脉搏细速等休克症状。与原来胃痛的性质和程度不一样，病人往往非常清楚地记得这次剧痛突发的明确时间，伴随腹痛，常有恶心、呕吐。数小时后，由于腹膜大量渗出液将消化液稀释，腹痛可以减轻。如病人未得到及时治疗，病情加重，病人可出现全身感染中毒症状。
查体可见病人为急性痛苦面容，仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹有压痛和反跳痛、腹肌紧张，可呈“木板样”强直，上述体征仍以上腹部最明显。约有75％的病人可出现肝浊音界缩小或消失。
3.辅助检查X线检查发现，约有80％的病人可在膈下见到半月形的膈下游离气体影。根据过去的溃疡病史和这次发作经过(突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，并有轻度休克症状，检查时有明显的腹膜刺激征)，特别是肝浊音界缩小或消失以及X线检查有游离气体，即能确定诊断。必要时，可行腹腔穿刺。
4.治疗原则接近一半病人的溃疡穿孔可自行闭合或经非手术治疗而闭合，非手术治疗期间必须严密观察病人的症状和腹部体征的变化，如治疗6～8个月后病情无好转甚至加重，应及时中转手术治疗。
5.心理社会因素消化性溃疡好发于青壮年，病程长，常反复发作，经久不愈，可直接影响病人的学习和工作，因而病人往往产生焦虑、急躁情绪。年龄大、病程长的病人往往惧怕癌变，产生恐惧、担忧心理，急性严重并发症病人也会由于发病突然、病情危重需紧急手术而产生焦虑、恐惧心理。此外，长期的慢性病程还会影响病人的家庭生活及经济状况。
二护理措施
1.一般护理
(1)禁食、持续胃肠减压：目的在于减少胃肠内容物继续外漏，有利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退。
(2)维持水、电解质和酸碱平衡：建立静脉通道，按医嘱准确、匀速输入林格液、血浆等液体。
(3)疼痛护理：采取宽慰病人、分散患者注意力、保持舒适体位、促进有效通气等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈且诊断明确者，可适量使用镇静镇痛药物。
(4)病情观察：严密观察病人的症状和腹部体征的变化，每15～30分钟测量生命体征一次，注意观察病人腹痛范围是否加大等。如保守治疗病人病情无好转甚至加重，要及时报告医生，做好急诊手术准备。
2.心理护理向病人说明本病的发病规律、诱因及治疗效果，指导病人保持乐观的情绪和采取放松疗法增强其对治疗的信心。
3.术后护理
(1)病情观察：密切观察生命体征、腹部体征，胃管、腹腔引流管中引流液的颜色、量和性质。
(2)体位：术后病人血压平稳后给予半卧位，可减轻腹部切口张力，减轻疼痛，还有利于呼吸和循环。鼓励病人早期下床活动。
(3)饮食：术后禁食，肛门排气后给予少量清流质，逐渐增加至流质，以后可改少渣半流质、半流，逐渐过渡到软饭或普食。
(4)术后并发症的观察和处理：掌握各并发症的病因、临床表现及处理原则，加强病情观察，做到及时发现、及时处理。
4.健康教育
(1)讲解胃十二指肠溃疡穿孔的诱因，说明病人暴饮暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等都是引起溃疡穿孔的诱因，日常生活中要避免这些不良刺激。保持心情舒畅，合理饮食。对吸烟、酗酒病人劝其戒烟、戒酒。
(2)指导治疗胃部不适常用药物的正确服用方法。避免服用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等。
(3)讲解手术后期可能出现的并发症的表现和防治方法。
1)碱性反流性胃炎：多发生于术后数月至数年，由于碱性十二指肠液、胆汁反流入胃，破坏了胃黏膜的屏障作用所致。主要临床表现有：①剑突下持续性烧灼痛，进食后加重，制酸剂无效；②呕吐物含胆汁，吐后疼痛不减轻；③体重减轻或贫血。症状轻者用H2受体拮抗剂、考来烯胺(消胆胺)等治疗，严重者需手术治疗。
2)吻合口溃疡：多数发生在术后2年内，主要症状为溃疡病症状重现，可有消化道出血；纤维胃镜检查可明确诊断，可行手术治疗。
3)营养不良性合并症：由于胃肠道吸收功能紊乱或障碍所致，常有体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病等。应注意调节饮食.少量多餐，多食富含维生素、高蛋白质、低脂肪的食物，必要时定时补充铁剂、钙剂、叶酸、维生素D制剂和维生素B12等营养素。
4)残胃癌：指因良性疾病行胃大部切除术5年以上，发生在残胃的原发癌。多发生于术后20～25年，与胃内低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃引起慢性萎缩性胃炎有关。病人有胃癌的症状行纤维胃镜检查可明确诊断，需行手术治疗。
参考文献
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