论文摘要
随着现代白内障手术的不断普及，手术技巧的不断提高及仪器的不断更新，各种手术并发症逐渐减小，而后囊混浊（posterior capsular opacifi cation，PCO）成为影响术后视力的主要因素之一。目前的研究认为：PCO的形成是山于白内障囊外摘除术后血-房水屏障遭到破坏，导致外源性的细胞因子和炎症介质进入囊袋内，作用于前囊残留的晶状体上皮细胞上，使其发生成纤维细胞样改变，并向后囊不断增生、移行和分泌胶原蛋白，增生的晶状体上皮细胞、成纤维样细胞和胶原蛋白相互混杂，在后囊上形成膜状混浊物，该混浊物可引起后囊皱缩、变形，形成光散射，最终导致视力严重下降。PCO的发生与患者的年龄、全身状况（如合并糖尿病，免疫性疾病等）、人工晶状体的类型、手术方法及手术技巧等有密切关系。目前对后囊混浊的治疗主要是用Nd：YAG激光进行后囊切开，但激光后囊切开可能带来一定的并发症（如高眼压、人工晶状体的损伤等）。在基层医院尚不能得到广泛开展，尤其儿童不能很好配合作激光治疗，还需再次手术。另外，防治后囊混浊的药物尚不能在临床应用，PCO的基因治疗仍处于初级阶段。所以在临床上采取切实可行的预防措施具有一定意义，其中最重要的方面之一就是对手术技巧的不断改进。外伤性白内障患者中青壮年及儿童较多见，晶状体上皮细胞增生能力强，且眼部外伤致术后反应较重，故术后后囊浑浊发生率较高，术后1个月～5年的发生率几乎为100％。为减少后囊浑浊，特别是后囊中央部浑浊对视力的影响，中央部PCO主要以Elschnig珍珠样小体表现为主，而且Elschnig珍珠样小体出现于后囊浑浊之前，所以预防Elschnig珍珠样小体对PCO有其重要意义；人们不断地探索新的预防办法，包括后囊浑浊的药物研究，对人工晶状体的材料、形状及其表面特殊处理的研究等；同时国内外许多学者通过对撕囊技术的不断改进来减少PCO的发生，从最初的开灌式截囊到连续环形撕囊，再到后囊撕囊联合前段玻璃体切除都有利于预防PCO的形成。后囊撕囊来预防PCO的发生，在国内外已有许多报道；二次撕囊与PCO的关系，仅见国内学者何守志等有相关报道。但在手术中通过二次撕囊联合后囊撕囊降低后囊浑浊发生率的研究，国内外尚未见报道。我们在外伤性白内障术中对后囊无法抛光、儿童外伤性白内障、以及成年患者有后囊浑浊趋势的，在手术前不能充分散大瞳孔（直径＜4.0mm）的外伤性白内障，在手术中进行了二次撕囊联合后囊撕囊的32例（32眼）外伤性白内障进行了前瞻性研究，并与对照组进行比较，观察二次撕囊联合后囊撕囊对白内障术后后囊浑浊的影响。一资料与方法1、资料与分组病例均为2003年6月～2006年9月在我院行白内障摘出+人工晶状体植入术的外伤性白内障。外伤性质包括眼球钝挫伤、角膜穿孔伤、巩膜穿孔伤等；排除角膜中央区浑浊和光定位不确切以及有明显玻璃体浑浊的病例。将术前瞳孔不能充分散大（≤4.0mm），在术中进行二次撕囊联合后囊撕囊的32例（32眼）定为观察组。随机抽取术前瞳孔能充分散大（＜7.0mm），术中未行二次撕囊联合后囊撕囊的外伤性白内障32例（32眼），定为对照组。2、术前检查：包括是视力检查；裂隙灯显微镜检查角膜、虹膜及晶状体浑浊情况；B型超声波了解玻璃体是否浑浊及是否存在视网膜脱离等：视觉电生理（VEP）检查视神经是否有挫伤。3、麻醉与手术方法麻醉方法：对于年龄小于12岁不能很好合作手术的患者在基础麻醉（氯胺酮5mg／kg肌注）的基础上，滴表面麻醉药（倍诺喜滴眼液）3次；年龄大于12岁不能很好合作的患者，做常规球后麻醉；其他患者仅作表面麻醉，观察组与对照组麻醉方法相同。观察组手术方法：在常规白内障超声乳化手术的基础上行二次撕囊联合后囊撕囊。后囊撕囊处理，即在后囊中央环形撕开一个直径约2～3mm的圆形缺损；二次撕囊，因患者术前不能充分散大瞳孔，植入人工晶状体后再次连续环形撕囊为二次撕囊。对照组手术方法：除行连续环形撕囊使撕囊口达到5.5～6.0mm外，在手术过程中未行二次撕囊联合后囊撕囊处理，其余均与观察组手术方法相同。4、随访观察术后1周、1月、3月、半年、1年、2年观察视力变化和中央PCO的临床分级；观察并记录末次随访时周边浑浊情况；将中央部的PCO分为0～4级：0级为无浑浊；1级为少量浑浊，晶状体后囊可见微皱折或晶状体上皮细胞薄片；2级为轻度浑浊，晶状体后囊可见蜂巢浑浊和较厚的晶状体上皮细胞片或纤维膜；3级为中度浑浊，可见致密的Elschnig珍珠样小体或致密的纤维膜；4级为重度浑浊，可见致密的Elschnig珍珠样小体，具有“遮光”效应。二观察结果1、视力术后1周、1月、3月、6月、1年和2年时分别将两组的平均视力进行配对资料的t检验，在6个月前两组之间的差异无统计学意义（P＞0.05），在第6个月以后各个时间段的平均视力之间的差异都具有统计学意义（P＜0.05）。2、周边浑浊情况末次随访时散瞳后检查后囊周边部浑浊情况，在观察组中有15例出现致密的纤维膜，11例出现中等程度的Soemmering环，6例出现Elschnig珍珠样小体。在对照组中有21例出现致密的纤维膜，5例出现中等程度的Soemmering环，6例出现Elschnig珍珠样小体，（X2=11.02，P＞0.05）两者之间的差异无统计学意义。3、中央PCO程度分级观察组与对照组在1周、1月、3月、6月、1年和2年时平均中央部PCO级别进行配对资料的t检验，在3月时（t=3.17，P＞0.05）差异无统计学意义；在6月时（t=3.48，P＜0.05）差异具有统计学意义；在1年时（t=7.36，P＜0.05）差异具有统计学意义；在2年时（t=4.27，P＞0.05）差异无统计学意义。三结论1．通过二次撕囊联合后囊撕囊可使外伤性白内障术后后囊中央部浑浊发生率明显降低。2．二次撕囊联合后囊撕囊在白内障超声乳化手术中的应用，为小瞳孔下的白内障超声乳化手术提供了一种安全有效的方法。