徐大庆(大庆油田总医院集团南区医院163414)
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）13-0306-02
【摘要】目的探讨椎管肿瘤切除术的护理。方法通过术中的护理及配合进行验证。结论手术配合护士应熟悉手术步骤，了解手术的术式、方案及配合要点，以及扎实的理论基础、良好的沟通技能、丰富的临床经验、果断的判断能力、娴熟的配合技巧，才能保证手术的顺利成功。
【关键词】椎管肿瘤切除术护理
椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身及椎管内与椎管临近的组织（脊神经根、硬脊膜、脂肪组织、血管、先天性残留组织等）的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称，有时又称脊髓肿瘤。
1.发病率
发病率从0.9～2.5/10万不等，其发病率大约是脑肿瘤发病率的1/10。肿瘤可发生于白颈髓至马尾的任何节段。发生于胸段者最多，约占半数，颈段约占1/4，其余分布于腰骶段及马尾。
椎管内肿瘤可发生于任何年龄，发病高峰年龄为20～50岁之间。除脊膜瘤外，椎管内肿瘤男性较女性发病率略高。
2.分类
2.1解剖分型
根据肿瘤与硬脊膜及脊髓的关系，椎管内肿瘤一般可分为硬脊膜外，髓外硬脊膜下和髓内三大类。与颅内肿瘤不同的是椎管内肿瘤以髓外良性肿瘤多见。
2.2硬脊膜外肿瘤约占椎管内肿瘤总数的25%，病理分型有：神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样及上皮样囊肿、脂肪瘤及转移瘤等。
髓外硬脊膜下肿瘤约占椎管内肿瘤65%～70%，主要病理类型是神经鞘瘤及脊膜瘤。髓内肿瘤约占椎管内肿瘤的5%～10%，主要病理分型是：室管膜瘤、星形细胞瘤及胶质母细胞瘤。
3.适应证
3.1硬脊膜外良性肿瘤及恶性肿瘤。
3.2髓外硬脊膜下肿瘤，如神经鞘瘤、脊膜瘤、马尾肿瘤、脂肪瘤。
3.3髓内肿瘤。
4.麻醉方式
局部麻醉加强化麻醉或基础麻醉。
5.手术体位与切口
患者取俯卧位。作后侧正中纵行切口，切口视肿瘤的后部位而定。
6.手术物品准备
6.1特殊用物椎板咬钳，长柄枪状镊，单齿拉钩，脊柱牵开器，脊柱自动拉钩，神经钩，各型号取瘤钳，显微器械，手术显微镜等。
6.2其他物品敷料包(脑科包+脑外加)，椎管器械，电刀，双极电凝等。
7.手术步骤及配合
7.1先用甲紫作皮肤切口记号。
7.2手术野皮肤常规消毒，铺巾，粘贴无菌手术贴膜，保护手术切口。用安尔碘再次消毒手术野，切口处皮下及两侧椎旁肌肉注射0.5%普鲁卡因加利多卡因和布比卡因，作局部麻醉。
7.3作后侧正中纵行切口，切口视肿瘤的部位而定，应包括肿瘤上下各1～2个棘突的距离。
7.4切开皮肤、皮下组织，电刀切开肌层，电凝或头皮夹止血，用骨刀分离，后颅窝牵开器撑开两侧肌肉，充分暴露棘突。
7.5用棘突剪、咬骨钳、椎板咬骨钳咬除棘突，打开椎板，备骨蜡止血。椎板暴露后可看到黄韧带和脊髓外脂肪，脊膜外静脉丛出血用电凝止血。
7.6如发现是硬脊膜外肿瘤，根据肿瘤生长情况，可以分块或整个将肿瘤切除。
7.7如发现是硬脊膜内肿瘤，切开硬膜，先用11号尖头刀切开，再用脑膜剪纵行剪开硬膜，盐水棉片揩血，电凝止血，4×10弯圆针1号线在硬膜切口边缘每隔lcm作一牵引缝线，用蚊式钳重力将硬膜切口牵引吊起。
7.8探查蛛网膜是否正常，脊髓搏动有无消失，髓外肿瘤往往将脊髓推向一侧，在相应部位能见肿瘤，髓内肿瘤往往使脊髓膨大，如肿瘤已生长在脊髓表面，并可看到肿瘤组织，在此部位常能看到脊髓表面的血管增多、减少、曲张或分布不均。
7.9在手术显微镜下，将肿瘤切除，如肿瘤较小，先用4×10弯圆针细线将游离的一端作贯穿牵引线，在镜下仔细分离。如脊膜及脊髓有粘连处，用双极电凝止血后剪断。如肿瘤体积大，长在腹侧，可分块切除，减压后再作全部切除，以免损伤脊髓。如探查明确是髓内肿瘤，用20号长针头穿刺，探明质地，如为囊性可将液体抽出。如肿瘤浸润无明显边界时，用剥离子分离粘连，电凝切断血管作肿瘤大部切除，硬膜敞开以充分减压。如肿瘤有明显界限，可将肿瘤切除，切除范围接近肿瘤上下两极置牵引线后与脊髓分离，应用脑压板、息肉钳、枪状镊子、剥离子剪刀分离、切除肿瘤。
7.10用10号细导尿管插入硬脊膜下反复冲洗血液，用4×10弯圆针细线间断缝合脑膜，9×24弯三角针中线逐层缝合肌层及皮肤，以干纱布棉垫覆盖切口。
8.手术护理要点
8.1高颈位肿瘤手术时，因患者体位关系不易观察，又因生命中枢是重要部位，因此在手术过程中应密切观察患者生命体征，备好急救药，如有突然变化应及时抢救。
8.2术中配合手术进程，测定患者四肢感觉和运动，并与术前作对比，以便了解手术有无损伤脊髓。
8.3手术在局部麻醉下进行，当剥离牵拉肿瘤时，可引起剧烈的神经根痛，可给浸有2%利多卡因棉片覆盖。
参考文献
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