浅谈椎管肿瘤切除术的护理

浅谈椎管肿瘤切除术的护理

徐大庆(大庆油田总医院集团南区医院163414)

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)13-0306-02

【摘要】目的探讨椎管肿瘤切除术的护理。方法通过术中的护理及配合进行验证。结论手术配合护士应熟悉手术步骤,了解手术的术式、方案及配合要点,以及扎实的理论基础、良好的沟通技能、丰富的临床经验、果断的判断能力、娴熟的配合技巧,才能保证手术的顺利成功。

【关键词】椎管肿瘤切除术护理

椎管内肿瘤是指发生于脊髓本身及椎管内与椎管临近的组织(脊神经根、硬脊膜、脂肪组织、血管、先天性残留组织等)的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称,有时又称脊髓肿瘤。

1.发病率

发病率从0.9~2.5/10万不等,其发病率大约是脑肿瘤发病率的1/10。肿瘤可发生于白颈髓至马尾的任何节段。发生于胸段者最多,约占半数,颈段约占1/4,其余分布于腰骶段及马尾。

椎管内肿瘤可发生于任何年龄,发病高峰年龄为20~50岁之间。除脊膜瘤外,椎管内肿瘤男性较女性发病率略高。

2.分类

2.1解剖分型

根据肿瘤与硬脊膜及脊髓的关系,椎管内肿瘤一般可分为硬脊膜外,髓外硬脊膜下和髓内三大类。与颅内肿瘤不同的是椎管内肿瘤以髓外良性肿瘤多见。

2.2硬脊膜外肿瘤约占椎管内肿瘤总数的25%,病理分型有:神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样及上皮样囊肿、脂肪瘤及转移瘤等。

髓外硬脊膜下肿瘤约占椎管内肿瘤65%~70%,主要病理类型是神经鞘瘤及脊膜瘤。髓内肿瘤约占椎管内肿瘤的5%~10%,主要病理分型是:室管膜瘤、星形细胞瘤及胶质母细胞瘤。

3.适应证

3.1硬脊膜外良性肿瘤及恶性肿瘤。

3.2髓外硬脊膜下肿瘤,如神经鞘瘤、脊膜瘤、马尾肿瘤、脂肪瘤。

3.3髓内肿瘤。

4.麻醉方式

局部麻醉加强化麻醉或基础麻醉。

5.手术体位与切口

患者取俯卧位。作后侧正中纵行切口,切口视肿瘤的后部位而定。

6.手术物品准备

6.1特殊用物椎板咬钳,长柄枪状镊,单齿拉钩,脊柱牵开器,脊柱自动拉钩,神经钩,各型号取瘤钳,显微器械,手术显微镜等。

6.2其他物品敷料包(脑科包+脑外加),椎管器械,电刀,双极电凝等。

7.手术步骤及配合

7.1先用甲紫作皮肤切口记号。

7.2手术野皮肤常规消毒,铺巾,粘贴无菌手术贴膜,保护手术切口。用安尔碘再次消毒手术野,切口处皮下及两侧椎旁肌肉注射0.5%普鲁卡因加利多卡因和布比卡因,作局部麻醉。

7.3作后侧正中纵行切口,切口视肿瘤的部位而定,应包括肿瘤上下各1~2个棘突的距离。

7.4切开皮肤、皮下组织,电刀切开肌层,电凝或头皮夹止血,用骨刀分离,后颅窝牵开器撑开两侧肌肉,充分暴露棘突。

7.5用棘突剪、咬骨钳、椎板咬骨钳咬除棘突,打开椎板,备骨蜡止血。椎板暴露后可看到黄韧带和脊髓外脂肪,脊膜外静脉丛出血用电凝止血。

7.6如发现是硬脊膜外肿瘤,根据肿瘤生长情况,可以分块或整个将肿瘤切除。

7.7如发现是硬脊膜内肿瘤,切开硬膜,先用11号尖头刀切开,再用脑膜剪纵行剪开硬膜,盐水棉片揩血,电凝止血,4×10弯圆针1号线在硬膜切口边缘每隔lcm作一牵引缝线,用蚊式钳重力将硬膜切口牵引吊起。

7.8探查蛛网膜是否正常,脊髓搏动有无消失,髓外肿瘤往往将脊髓推向一侧,在相应部位能见肿瘤,髓内肿瘤往往使脊髓膨大,如肿瘤已生长在脊髓表面,并可看到肿瘤组织,在此部位常能看到脊髓表面的血管增多、减少、曲张或分布不均。

7.9在手术显微镜下,将肿瘤切除,如肿瘤较小,先用4×10弯圆针细线将游离的一端作贯穿牵引线,在镜下仔细分离。如脊膜及脊髓有粘连处,用双极电凝止血后剪断。如肿瘤体积大,长在腹侧,可分块切除,减压后再作全部切除,以免损伤脊髓。如探查明确是髓内肿瘤,用20号长针头穿刺,探明质地,如为囊性可将液体抽出。如肿瘤浸润无明显边界时,用剥离子分离粘连,电凝切断血管作肿瘤大部切除,硬膜敞开以充分减压。如肿瘤有明显界限,可将肿瘤切除,切除范围接近肿瘤上下两极置牵引线后与脊髓分离,应用脑压板、息肉钳、枪状镊子、剥离子剪刀分离、切除肿瘤。

7.10用10号细导尿管插入硬脊膜下反复冲洗血液,用4×10弯圆针细线间断缝合脑膜,9×24弯三角针中线逐层缝合肌层及皮肤,以干纱布棉垫覆盖切口。

8.手术护理要点

8.1高颈位肿瘤手术时,因患者体位关系不易观察,又因生命中枢是重要部位,因此在手术过程中应密切观察患者生命体征,备好急救药,如有突然变化应及时抢救。

8.2术中配合手术进程,测定患者四肢感觉和运动,并与术前作对比,以便了解手术有无损伤脊髓。

8.3手术在局部麻醉下进行,当剥离牵拉肿瘤时,可引起剧烈的神经根痛,可给浸有2%利多卡因棉片覆盖。

参考文献

[1]刘桂芝,王瑞敏.临床护理路径在颈椎前路手术中的应用体会[J].齐鲁护理杂志,2007年08期.

[2]汪恩焕,王开明,马骥,周钟阳.椎管肿瘤的显微手术治疗[A].中国医师协会神经外科医师分会第六届全国代表大会论文汇编[C].2011年.

[3]宋艳波.浅析临床路径及其在神经外科护理中的探索性应用[J].当代医学,2010年32期.

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