佘红梅(四川省绵阳市第三人民医院营养科四川绵阳621000)
【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0045-02
食管癌病人由于手术创伤大，术后机体处于高分解和高代谢状态，术后提供合适的营养支持必不可少。近年来随着肠内营养（EN）研究不断发展，术后早期肠内营养支持日益被临床医师所接受。我院2007.6～2009.12对47例食管癌病人术后实施了肠内营养支持，效果良好，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料本组患者47例，年龄45～79岁，平均（57.9±7.1）岁。男41例，女6例。40例食管中下（下）段癌患者行经左胸食道癌根治性切除、胃食管吻合术（两切口吻合），7例食管中上（上）段癌患者行经右胸、上腹，左颈部三切口食管癌根治术，并术后预防性的结扎胸导管。
1.2营养支持方法
1.2.1放置鼻肠管采用复尔凯鼻肠管（荷兰纽迪西亚公司）。所有病人术晨置管，将复尔凯鼻肠管前端置入胃管顶端第一个孔和胃管一并经鼻腔插入胃内，术中分离胃管和鼻肠管，完成手工或器械吻合后，引导胃管至吻合口以下10～15cm，引导鼻肠管进入十二指肠降部远端或水平部以远，并尽可能放置远些，以免术后发生营养液返流。
1.2.2营养支持方法术后第一天采用脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质制剂等补充所需营养，术后16～24小时经鼻肠管滴入温生理盐水250～500ml,若病人无腹胀等不适，于术后第二天用肠内营养泵匀速泵注整蛋白型肠内营养混悬液{佳膳，瑞士雀巢公司}500～600ml，滴速50～60ml/h；若无不良反应，EN第二天用量1000ml,70～100ml/h；第三天增至1500ml，100～150ml/h；第四天全量1500～2500ml，120～170ml/h。营养液浓度从8～10%开始，第三天达22%的标准浓度，1ml提供热量4.18kJ。在肠内营养液渐增过程中逐日减少静脉营养至完全由EN提供所需营养。总热量根据Harris和Benedict公式计算BEE（基础代谢）×应激系数×体温系数所得，热氮比130：1。营养液加温至35～40℃。术后4～5天胃液减少试夹闭胃管，如无腹胀等不适，次日拔出胃管，术后6～8天经口试进食流质饮食，无吻合口瘘、胃排空障碍等并发症，通常于术后8～12天拔出鼻肠管，完全经口进食。
1.3统计学处理采用SSPS10.0软件对各项数据进行统计学分析，手术前后营养指标变化比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1管喂常见并发症47例病例中有6例患者于管饲营养液第一天出现返流，胃管吸出乳白色液体，5例改用肠外营养（PN），1例因量少，次日未再见返流继续管饲。7例患者出现腹胀，减慢营养液滴速或暂停输注2～3小时后症状缓解，均能耐受继续治疗。5例出现大便次数增多（3～5次/d），经减少营养液浓度、滴速或加用焦米糊后症状缓解，1例经加服思密达一天后好转。
2.2肠功能恢复时间42例EN患者中有38例肛门排气排便时间在术后第2.5～4天，4例在4.5天以后。
2.3营养指标术后第9天患者的体质量(wt)、TP、ALB、PA与术前比较差异无显著性（P＞0.05），见表1
表1病人术前和术后第9天营养指标比较
2.4术后并发症两切口病例中出现2例吻合口瘘，1例于术后第7天出现，予内镜下重置鼻胃管减压，继续EN治疗19天后经造影证实瘘口愈合；1例于术后第10天出现迟发性胃残端瘘，因鼻肠管已拔出，行空肠造瘘、逆行置管胃肠减压术，继续EN治疗10天后瘘口愈合。4例患者出现轻度低钠血症，补钠盐后纠正，其他病例均无水、电解质、代谢紊乱和肝肾功能不全及血糖异常。本组病例无感染性并发症发生.
2.5肠内营养治疗费用顺利完成EN治疗的40例患者肠内营养液费用830～1350元，1例吻合口瘘患者的费用是3486元，另1例胃残端瘘患者费用是2080元。
3讨论
食管癌切除因手术创伤大，病人处于应激后的高分解、高代谢状态，加之禁食和术前摄食不足、癌肿消耗，机体常处于负氮平衡状态。术后合适的营养支持对维持机体的正常代谢，改善机体的负氮平衡，促进器官功能恢复、减少术后并发症，提高手术成功率有非常重要意义[1]。营养支持分肠外营养（PN）和肠内营养（EN）,EN和PN相比，更方便、安全和符合生理需求，可通过维持肠黏膜屏障、降低高分解代谢、刺激胃肠激素释放和免疫球蛋白分泌、加速门静脉系统的血液循环，营养物质中的营养因子直接入肝等，更快地促进重症病人营养状态的改善[2],且节约费用，已成为外科营养支持的首选途径[3]。
有研究表明，只要术前小肠功能正常，尽管术后胃和结肠的蠕动有可能减弱，但小肠的蠕动和吸收功能术后6小时即可恢复，在循环及生命体征基本稳定前提下，术后6～12小时小肠可接受营养液输注[4]。故提倡EN支持及早实施。但过早给予EN常会导致病人腹胀、腹痛，故我们一般在术后16～24小时实施EN。从本组病例看，有少数患者出现轻度、短暂的胃肠反应，无严重并发症发生。可见术后16～24小时实施EN是可行的。EN通过局部营养作用，刺激胃肠激素分泌，促进胃肠功能恢复，可早期拔出胃管，避免肺部感染等并发症的发生[5]。
术后早期EN支持，可改善病人的营养状况，降低术后感染的发生率，促进切口愈合，改变肠黏膜抗原表达和氧合，改善器官功能[6]。食管癌手术创伤大，术后需要EN。本组病例经EN支持后，总蛋白、白蛋白、前白蛋白及体质量恢复接近术前水平。2例吻合口瘘患者经抗感染、胸胃引流、充足的全肠内营养支持后也顺利愈合。无三切口患者出现吻合口瘘。无代谢及心肺方面的并发症和感染性并发症发生。由此可见，食管癌术后早期肠内营养治疗是安全、有效的。
置营养管困难是阻碍食管癌术后实施肠内营养的障碍之一，本组病例患者采用带钢丝内芯的专门鼻肠管术中置管到位。两切口病例中有6例在术后管饲中出现返流，因量多而改为PN治疗。随着置管技术的日渐熟练，置管成功率在09年有了很大提高，EN的使用率也随之提高。
肠内营养混悬液（食字号）含人体必需氨基酸、脂肪酸、糖类和各种维生素、微量元素、矿物质等，管饲后可在小肠完全吸收，满足患者营养需求。并可随时根据患者病情变化和胃肠耐受情况调整营养液浓度和量，较PN使用灵活、方便且经济，即有助于减轻患者负担，也有助于降低病区药品使用比例。
食管癌术后EN支持可加速病人康复，减少术后并发症，降低治疗费用，在吻合口瘘的恢复中也同样有优势，应作为食道癌术后常规营养支持途径。
参考文献
[1]韩继彪，于奇，陶宇，等.早期肠内营养在食管癌行食管-胃颈部器械吻合术后的应用.肠外与肠内营养，2008，15(4)：235-238.
[2][5]徐卫华，钱永跃.食管癌两切口术后病人早期行不同途径肠内营养的研究.肠外与肠内营养，2009，16(2)：87-89.
[3]黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23(2)：67-69.
[4]王化勇,胡正群,李勇，等.食管癌病人术后早期肠内营养的临床研究.肠外与肠内营养，2008，15(5)：295-297.
[6]李幼生.围手术期病人的营养支持.肠外与肠内营养，2006，13（(3)：135-138.