冠心病慢性心力衰竭常见证候、证候要素分布规律的研究

论文摘要

中医证候是疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力的强弱等本质有机联系的反应状态,表现为临床可被观察到的症状、体征等。其信息具有主观性、多样性、隐匿性、模糊性、非线性、及不确定性等特点。用证候的所属症状来规范证候,是证候诊断标准中最常用的方法。但证候所属的症状必须界定于病之下,才能体现证候的共性表现,既可克服既往证候研究的随意性,同时有利于进行临床疗效的判定。本课题基于循证医学（Evidence-Based Medicine,EBM）的思想,以冠心病慢性心力衰竭为切入点,在“病证结合”框架下,从现代文献研究及临床流行病学横断面调查两个角度,并结合多种数学统计方法,初步阐释冠心病慢性心力衰竭常见证候、证候要素及症状的分布特点及规律,以期为初步建立以辨证候要素为核心的冠心病慢性心力衰竭的辨证规范提供一定的理论依据。一、慢性心力衰竭常见证候、证候要素及症状的现代文献研究目的：主要通过对有关慢性心力衰竭（Chronic heart failure, CHF）的中医现代文献资料进行回顾性研究,来分析CHF常见症状、证候,然后再将证候按照一定的标准拆分成为证候要素,以期初步探讨CHF下症状、证候及证候要素的分布规律及常见证候、证候要素与症状之间的对应关系,为制定临床研究用临床信息采集表提供参考,并为进一步临床多中心、大样本流行病学调查奠定基础。方法：检索CNKI中国知网中的中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、重庆维普中文期刊数据库所收录的1994年1月—2008年1月相关文献。借助NoteExpress2软件中建立CHF文献数据库。严格按照文献纳入、排除标准筛出选出合格文献,并文献中出现的证候、症状名称进行规范,然后将原始资料数据量化处理后,输入计算机EpiData3.1软件,通过SPSS16.0统计软件,采用频数、构成比、Logistic回归分析法进行分析。结果：通过对近15年CHF相关的中医现代文献进行检索,得出176篇合格的文献,对其回顾性分析,得到如下结论1. CHF的症状分布特点对CHF的中医症状进行了名词规范后,并结合专家讨论建议,其症状由规范前的269个缩减为145个,总频数4149次。从频率在1.0%以上的中医症状来看,CHF主要临床症状为：心悸、气短、水肿、乏力、脉细、呼吸困难,而喘息、脉结、脉代亦常见。2. CHF的证候分布特点CHF现代文献中出现275种证候类型,除去重复的后共有116种不同的证型,经规范后还有43种。证候类型的多样性,一方面说明CHF本身的复杂性,另一方面也表明其临床辨证没有统一性。本研究综合研究了频次和病例数构成比两个方面,证型出现的频次统计与病例数构成比统计在前7-8位基本保持一致。故CHF最常见的证候是心肾阳虚证,气虚血瘀证,心阳气虚证,水饮内停证,气阴两虚证,心气虚证,阳虚血瘀证。比较常见的证候有阳虚水泛证,心阴阳两虚证,心血瘀阻证,痰瘀互阻证。不太常见的证候有瘀热伤络证,肾不纳气证,胆胃不和证等。3. CH F的证候要素分布特点CHF证候要素频数出现698次,病例合计17839例,证候要素例数出现34939例。CHF病性类证候要素出现的频次统计与病例数构成比统计在前6位基本保持一致。病位类证候要素出现的频次统计与病例数构成比统计在前3位基本保持一致。故CHF最常见证候要素是阳虚、气虚、血瘀、水停、阴虚、痰;心、肾、肺。4. CHF常见证候、证候要素对应症状的分布特点证候排序前七位者,病性类证候要素排序前六位及病位性证候要素前三位者,计算证候下症状的频数分布,症状频数排序在前10位（若频数相同,顺延至相同频数症状末位）认定为常见症状,频数较高的症状基本能反映出与之对应的证候、证候要素的特点；采用二分类Logistic回归分析对CHF常见证候要素进行分析,贡献度较大的症状基本能反映与之对应的证候要素的特点。二、冠心病慢性心力衰竭常见证候、证候要素、症状的临床流行病学横断面调查目的：在预调查的基础上,进行全国多中心大样本的临床横断面流行病学调查。利用软件建立冠心病慢性心力衰竭的数据库,探讨冠心病慢性心力衰竭下症状、证候及证候要素的分布规律及冠心病慢性心力衰竭常见证候、证候要素与症状的关系,以期为进一步制定以证候要素为核心的冠心病慢性心力衰竭的诊断规范提供一定的理论参考依据。方法：在前期文献研究的基础上,结合临床专家的建议,制作冠心病慢性心力衰竭横断面调查信息采集表,经过专家多次论证及课题组反复修改,并通过预调查对采集表信度评价后,确定正式的调查表,然后进行全国多中心大样本的流行病学调查。并利用EpiData3.1软件建立冠心病慢性心力衰竭临床数据的数据库,通过SPSS16.0统计软件,采用频数、Logistic回归分析法、无监督分析法（因子分析法、聚类分析法）对数据进行分析。结果：1.冠心病慢性心力衰竭临床横断面信息采集表预调查预调查采集表中83.33%症状的相关系数值都大于0.8,另5家医院80%以上症状的相关系数都在0.8以上（双侧检验,P<0.01）,表明采集表的一致性程度较高,可靠性较好。针对部分症状的r值在4家医院或以上低于0.8,则重点修改,并对采集表在某些结构或内容上存在一些问题进行优化及调整。2.冠心病慢性心力衰竭症状的分布特点本次临床流行病学横断面调查,合格病例数为596例,采集到的冠心病慢性心力衰竭症状有170个,其中主要症状14个,全身症状14个,头面症状17个,心胸及胁肋症状35个,脾胃及腹部症状8个,腰部及四肢症状4个,饮食及口味相关症状7个,睡眠相关症状3个,二便相关症状7个,舌象症状43个,脉象症状20个（仅计左手脉）。频率高的症状为乏力（578/96.98%）,气短（556/93.29%）,神疲（528/88.59%）,呼吸困难（467/78.36%）,浮肿（331/55.54%）,心悸（451/75.67%）,胸闷（537/90.10%）等。出现频率在30%以上的症状有：少气懒言、畏寒、自汗、潮热、头晕、目眩、口唇紫绀、胸痛、咳嗽、咳痰、喘息、倚息不能卧、腹胀、腰膝酸软、手足不温、肢体困重、爪甲青紫、食欲不振、口淡、口干、失眠、多梦、夜尿频多、舌下络脉异常、脉沉、脉细、脉无力等。3.冠心病慢性心力衰竭经验辨证及证候要素的分布特点规范后的经验辨证的证候名称,共有39类,总频数924次。其中频率大于3%的证候有9类：气虚血瘀证、气阴两虚证、痰瘀互阻证、水饮内停证、痰浊证、心血瘀阻证、血瘀水停证、阳虚水泛证、心阳虚证,它们的合计频率占76.84%;其中气虚血瘀证（174/18.83%）、气阴两虚证（154/16.67%）远多于其它证候类型。将证候分解成基本的证候要素。提取病性类证候要素16个,出现的总频数为1740次;病位类证候要素9个,出现总频数为1397次。其中频次排在前6位的病性类证候要素是个：气虚、血瘀、阴虚、水停、痰、阳虚,它们的合计频率占95.46%；其中气虚证素（497/28.56%）、血瘀证素（448/25.75%）远多于其它病性类证候要素类型。频次排在前4位的病位类证候要素是：心、肾、脾、肺,它们的合计频率占89.26%；其中心证素（578/41.37%）,远多于其它病位类证候要素类型。4.各医院验辨证及证候要素的分布差异情况14家医院经验辨证规范后,CC13个证候类型,CZ12个,CD15个,DF10个,DZM 17个,HZ13个,ZZ10个,WH22个,WX14个,XJ15个,YC11个,HN12个,ZR19个,ZB14个。各家医院排序在前五位的证候类型覆盖达17个之多,除气阴两虚证、气虚血瘀证是各家医院较公认外,其它类型的证候的排序均不尽相同。病位类证候要素及病性类证候要素各家医院的公认程度较高,均集中在气虚、血瘀、阴虚、水停、痰、阳虚;心、肾、脾、肺。这些证候要素的频数、频率均显著高于其它类型证候要素。部分医院还认为本病与气滞、湿、血虚、寒、热、内风、内火、阳亢、精亏、毒;肝、胃、胆、络脉、脑等相关。5.冠心病慢性心力衰竭常见证候、证候要素对应症状的分布特点证候排序前七位者,病性类证候要素排序前六位及病位性证候要素前三位者,计算证候下症状的频数分布,症状频数排序在前10位（若频数相同,顺延至相同频数症状末位）认定为常见症状,频数较高的症状基本能反映出与之对应的证候、证候要素的特点;采用二分类Logistic回归分析对慢性心力衰竭常见证候要素进行分析,贡献度较大的症状基本能反映与之对应的证候要素的特点。6.中医理论对因子分析结果的诠释因子分析法统计分析,提取了39个公因子,分析后反映出的证候要素以以气虚、阳虚、心、血瘀、脾、痰、肾、阴虚为多。7.中医理论对聚类分析结果的诠释采用0、1、2、3和0、1两种形式,分别对全部症状进行聚类的结果大致一致,聚类后反映出的证候要素以气虚、心、阳虚、肾、脾、阴虚、血瘀、痰为多。三、冠心病慢性心力衰竭常见证候、证候要素、症状的多种研究的对比研究目的：从现代文献研究、临床流行病学横断面调查及基于无监督数据分析方法的研究结果三个角度分别进行两两对比分析,以期能进一步探寻冠心病慢性心力衰竭常见证候、证候要素的分布特点及其常见证候、证候要素与症状之间的对应关系。方法：采用频数、Logistic回归分析法、无监督分析法（因子分析法、聚类分析法）进行分析。结果：文献研究与临床流行病学横断面调查证候、证候要素的分布特点在频数法、因子分析法、聚类分析法中统计结果一致性较强,尤其是证候要素分布特点的一致性更强;但是证候要素下症状在频数法与Logistic回归法中统计结果的一致性较差,其表现在文献研究与临床研究的频数法、Logistic回归法、频数法与Logistic回归法比较的三种结果均不完全一致,相同的症状可能与之对应的证候要素产生联系,可能是反映症状与之对应的证候要素的核心症状,能用中医学理论进行诠释,但有部分症状尚不能完全解释其与所对应的证候要素之间存在联系。四、结论1.现代文献研究出现慢性心力衰竭规范后的症状145个,证候43个,证候要素23个;临床流行病学横断面调查规范后的症状170个,证候39个,证候要素25个;因子分析和聚类分析纳入分析的症状110个,其结果经规范后证候31个,证候要素21个。2.冠心病慢性心力衰竭的证候、证候要素的分布特点通过频数法、因子分析法、聚类分析法的统计,结果一致性较强,尤其是证候要素分布特点的一致性更强。3.证候要素下症状在频数法与Logistic回归法中统计结果的一致性较差,其表现在文献研究与临床研究的频数法、Logistic回归法、频数法与Logistic回归法比较的三种结果均不完全一致,4.通过多种数据统计方法对文献研究与临床流行病学横断面调查的结果的比较分析,可以初步得出4.1冠心病慢性心力衰竭核心并最常见的证候是：气虚血瘀证、气阴两虚证心阳虚证、水饮内停证亦常见。4.2冠心病慢性心力衰竭核心并最常见的证候要素是：阳虚、气虚、血瘀、水停、阴虚、痰;心、肾,肺亦常见。4.3冠心病慢性心力衰竭最常见的核心症状是：心悸、气短、呼吸困难。证候要素相关的可能的核心症状体现如下,阳虚：下肢浮肿、苔白、舌体胖;气虚神疲、乏力;血瘀：舌色暗红、舌有瘀斑、口唇紫绀;水停：下肢浮肿、苔白、泡沫痰；阴虚：盗汗、口干;痰：咳嗽、胸闷;心：心悸、下肢浮肿;肾：少尿。4.4运用因子分析法、聚类分析法,探讨并证实了症状数据之间是存在一定内在联系的,即症状常以“症状组合”的形式表现,借助中医理论可以对其进行诠释。这些“症状群”可以”通俗”理解为证候或者证候要素。5.在文献研究的基础上结合了临床流行病学横断面调查,其结果有一定的代表性,在一定程度上冠心病慢性心力衰竭常见证候、证候要素的分布规律,为建立以辨证候要素为辨证核心的冠心病慢性心力衰竭诊断规范提供了一定的参考依据。6.本研究样本量偏小;还有其它一些数据挖掘的方法,如基于熵聚堆的结果尚未开始;临床理化指标的整理工作也在继续,很多资料尚需进一步挖掘,以上的结果还需要进一步地验证。

论文目录

• 中文摘要
• ABSTRACT
• 英文缩略语
• 综述一 中医证候规范化研究历史演变及现代认识
• 参考文献
• 综述二 冠心病心力衰竭的证候规范化研究进展
• 参考文献
• 前言
• 第一部分 慢性心力衰竭常见症状、证候及证候要素的现代文献研究
• 第一章 慢性心力衰竭常见症状、证候及证候要素分布特点的现代文献研究
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 参考文献
• 第二章 慢性心力衰竭常见证候、证候要素与症状对应性的研究
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 小结
• 参考文献
• 第二部分 冠心病慢性心力衰竭常见症状、证候及证候要素的临床研究
• 第一章 冠心病慢性心力衰竭临床横断面信息采集表的编制和评价
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 参考文献
• 第二章 冠心病慢性心力衰竭症状、证候及证候要素的临床流行病学调查研究
• 第一节 冠心病慢性心力衰竭症状、证候及证候要素分布特点的临床研究
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 参考文献
• 第二节 冠心病慢性心力衰竭证候、证候要素与症状对应性的研究
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 第三章 无监督数据分析方法在冠心病慢性心力衰竭的临床流行病学调查数据中的应用
• 第一节 因子分析法在冠心病慢性心力衰竭证候及证候要素研究中的应用
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 第二节 聚类分析法在冠心病慢性心力衰竭证候及证候要素研究中的应用
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 参考文献
• 小结
• 第三部分 冠心病慢性心力衰竭常见症状、证候及证候要素相关研究的比较研究
• 第一章 基于现代文献与临床流行病学横断面调查研究结果的症状、证候和证候要素的比较
• 第一节 基于现代文献与临床流行病学横断面调查研究 结果的症状、证候和证候要素分布特点的比较 资料与方法
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 第二节 基于现代文献和临床流行病学横断面调查研究结果的证候要素与症状对应性的比较
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 第二章 基于无监督数据分析结果的比较
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 第三章 基于无监督数据分析结果与临床流行病学横断面调查研究结果的对比
• 资料与方法
• 结果
• 讨论
• 小结
• 结语
• 致谢
• 个人简历