右室心尖部起搏患者的预后、心室失同步性及起搏部位置换后的初步随访研究

论文摘要

研究背景:由于操作较简便以及起搏电极易于固定,右心室心尖部是传统的心室起搏电极植入部位。但是当右室心尖部起搏时,心室激动顺序与正常房室传导时的心室激动顺序相反,起搏心电图类似于完全性左束支传导阻滞图形。近年研究显示,长期右室心尖部起搏可引起心室收缩不同步、心肌不对称肥厚、局部心肌血流灌注减少、心肌内儿茶酚胺含量增多及二尖瓣返流等,最终可导致心功能不全。高度房室传导阻滞是起搏器植入的主要适应征之一,患者为起搏器依赖,心室起搏在心室激动来源中占绝对比例,因此起搏后的血流动力学状态对于患者的长期预后相当重要。临床研究显示无论是对先天性还是获得性房室传导阻滞患者,右室心尖部起搏都可导致左室收缩及舒张功能的减退。UKPACE研究对房室传导阻滞行右室心尖部起搏的患者随访了3年,发现平均每年的心衰发生率为3.2～3.3%。目前尚缺乏随访时间更长的、对获得性房室传导阻滞行右室心尖部起搏患者的预后研究。目的:调查高度房室传导阻滞患者长期右室心尖部起搏后新发心力衰竭的发生率及其预测因素。方法:研究对象为304例获得性高度房室传导阻滞并植入右室心尖部起搏器的患者。通过查阅病历获得患者的临床资料,包括植入起搏器时的一般情况和病史,包括有无高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗塞、心房颤动等;测量起搏前后心电图QRS波宽度。所有患者在植入起搏器之前无心力衰竭病史,心室起搏百分比在90%以上,随访时间至少1年。随访终点包括新发心力衰竭、心血管死亡和所有原因导致的死亡。统计分析采用SPSS 15.0软件进行。组间均数比较采用t检验或非参数检验,计数资料比较采用卡方检验,应用Cox回归和Kaplan生存分析来识别心衰和心血管死亡的危险因素,以P＜0.05为差异具有统计学意义。结果:起搏器植入后经过中位数为7.8年的随访之后,79例患者（26%）出现了心力衰竭。单因素Cox回归分析显示植入起搏器时高龄、伴随冠心病、房颤、VVI起搏、宽起搏QRS波和出现新发心肌梗塞为心力衰竭的危险因素;而多因素Cox回归分析显示植入起搏器时高龄（危险度1.07,95%可信区间1.05-1.10,P＜0.001）、伴随冠心病（危险度2.25,95%可信区间1.04-4.87,P＜0.05）和宽起搏QRS波（每延长10ms的危险度为1.26,95%可信区间1.11-1.44,P＜0.001）是心力衰竭的独立危险因素。此外,出现心衰的患者心血管死亡率较无心衰的患者显著升高（36.7%对2.7%,P＜0.001）。结论:高度房室传导阻滞患者行长期右室心尖部起搏后,有相当一部分患者（约1/4）出现心力衰竭。植入起搏器时高龄、伴随冠心病以及宽起搏QRS波是心力衰竭的独立危险因素。出现心衰的患者心血管死亡率较无心衰的患者显著升高。研究背景:既往研究发现长期右室心尖部起搏可导致心功能不全,但其发生机制仍未完全明确。右室心尖部起搏时心室激动顺序类似于完全性左束支传导阻滞,可导致左室收缩不同步及左右心室收缩不同步,被认为是发生心功能不全的主要病理生理学机制之一。但是临床实践中又能观察到部分患者可耐受长期的右室心尖部起搏,因此有理由推测起搏后心室机械不同步的程度可能有个体差异。目前关于右室心尖部起搏后心室机械不同步的发生机率方面的报道非常有限。此外,既往研究发现宽起搏QRS波是右室心尖部起搏后发生心力衰竭的预测因素,但是关于起搏QRS波宽度与心室机械不同步程度之间的关系还不清楚。目的:明确长期右室心尖部起搏患者心室机械不同步的发生率及相关因素,包括起搏QRS波宽度与心室机械不同步程度之间的关系。方法:研究对象为75例患高度房室传导阻滞并已植入永久性右室心尖部起搏器的患者,均在香港大学玛丽医院起搏门诊随访。记录患者的一般情况和病史,包括有无冠心病、高血压,糖尿病,瓣膜病和心功能不全等。超声心动图检查:采用GE公司Vivid 5或Vivid 7机器。进行常规的二维、M型超声和血流多普勒检查;以Simpson法测定左心室射血分数;用脉冲多普勒血流频谱,测得肺动脉射血前期时间（PPEI,定义为心室起搏信号起点至收缩期肺动脉血流频谱起始处之时间）和主动脉射血前期时间（APEI,定义为心室起搏信号起点至收缩期主动脉血流频谱起始处之时间）。心室间机械延迟（IVMD）为APEI与PPEI之差的绝对值,以IVMD≥40ms作为判断心室间不同步的标准。存取心尖四腔观、二腔观和三腔观的组织多普勒图像并进行离线分析,测量室间隔和左室侧壁收缩速度达峰时间的差值[Ts-（lateral-septal）],以Ts-（lateral-septal）≥60ms作为判断左室运动不同步的标准。符合室间、左室内运动不同步一项者即视为心室机械不同步。另外,测得室间隔、左室侧壁、下壁、前壁、后壁以及前间隔六个壁的基底段和中段的收缩速度达峰时间（Ts）,计算以上12节段Ts值的标准差（Ts SD）。起搏QRS宽度定义为起搏信号起始处至QRS波群终点的宽度,采用标准12导联体表心电图,选择QRS波最宽的导联,测3个周期取平均值。统计分析使用SPSS 15.0软件。组间均数比较采用t检验,计数资料比较采用卡方检验,两个连续变量的关系采用Pearson相关性分析,以P＜0.05为差异具有统计学意义。结果:75例患者的平均IVMD为38±20ms（范围4～120ms）,其中30位患者（40%）IVMD≥40ms;平均Ts-（lateral-septal）为44±37 ms（范围0～139 ms）,其中28位患者（37%）Ts-（1ateral-septal）≥60ms。一共有48位患者（64%,约2/3）存在至少一项心室机械运动不同步,其中10位患者（13%）同时存在室间和左室内不同步。心室机械不同步组与同步组患者相比年龄较年轻,但性别比例、伴随心血管疾病和起搏年限等方面无显著差异。相关性分析显示起搏QRS波宽度与IVMD（r=0.286,P=0.013）和TS SD（r=0.302,P=0.009）有显著的弱相关,但起搏QRS波宽度与Ts-（lateral-septal）无显著相关（r=0.136,P=0.245）;起搏QRS波宽度与呈左室射血分数显著负相关（r=-0.447,P＜0.001）。结论:永久性右室心尖部起搏的高度房室传导阻滞患者约有2/3存在显著的心室机械不同步;起搏QRS波宽度与心室机械不同步的程度有弱的正相关,与左室射血功能呈负相关。研究背景:近年来人们认识到右室心尖部（Right Ventricular Apex,RVA）起搏对心功能可能造成不良影响,因此并不是十分理想的心室起搏部位,寻求更理想的心室起搏部位已成为心脏起搏电生理的一项研究热点。晚近研究认为可替代RVA的心室起搏部位有右心室流出道（Right Ventricular Outflow Tract,RVOT）、右室间隔（Right Ventricular Septum,RVS）、His束、左心室以及双心室等,其中以RVOT和RVS起搏的植入操作相对简便而且安全。有研究显示在新植入起搏器的患者RVOT/RVS起搏对心功能的维护作用优于RVA起搏,但是长期RVA起搏的患者置换为RVOT/RVS起搏是否能带来益处目前还不明确。目的:对长期RVA起搏的患者置换为RVOT/RVS起搏之后进行前瞻性、随机随访评价。方法:研究对象为24例入院行起搏器置换术的患者,平均年龄67±7岁,男性占33%,原RVA起搏时间平均15±7年,心室起搏百分比均在95%以上。患者随机在起搏器置换时改为RVOT/RVS（RVOT/S组）或继续RVA（RVA组）起搏。RVOT/S起搏采用螺旋电极,术中使用X光定位,在起搏QRS波尽量窄的位置,使电极远端旋入并固定于右室流出道或右室中、上间隔。所有患者在起搏器置换前检查心电图、超声心动图（包括组织多普勒）和6分钟步行试验,置换后6～12个月重复上述检查。采用标准12导联体表心电图测定起搏QRS波宽度。心脏超声:以Simpson法测定左心室射血分数。以第二部分所述方法,计算左心室12个节段Ts的标准差（Ts-SD）和心室间机械延迟（IVMD）,分别用来反映左心室内和心室间的机械失同步性。统计分析使用SPSS 15.0软件。组间均数比较采用t检验或非参数检验,计数资料比较采用卡方检验,均数前后比较采用配对t检验,以P＜0.05为差异具有统计学意义。结果:在起搏器置换后平均10.4个月,RVOT/S组患者相关参数与置换前相比,起搏QRS波宽度从169±10 ms减小至158±8 ms（P=0.002）,左室射血分数从0.55±0.06增加至0.57±0.07（P=0.01）,Ts-SD从36.9±17.0 ms变化至29.8±20.2 ms（P=0.08）,IVMD从34.6±15.4 ms变化至21.4±14.3 ms（P=0.20）,6分钟步行长度从331±103米变化至366±119米（P=0.12）。RVA组前后各项指标均无显著变化。结论:初步研究显示,RVA起搏置换为RVOT/RVS起搏后,患者的起搏QRS波宽度显著变窄,左心室机械同步性有改善趋势,左室收缩功能有轻微提高。

论文目录

• Abstracts
• Abstracts in Chinese
• Abstracts in English
• Introduction
• Part Ⅰ New-onset Heart Failure after Permanent Right Ventricular Apical Pacing in Patients with Acquired High-grade Atrioventricular Block
• Background
• Methods
• Diagnosis and clinical outcome
• Pacing parameters
• Statistical Analysis
• Results
• Discussion
• Conclusions
• Part Ⅱ Prevalence of Ventricular Dyssynchrony in Patients with High-grade Heart Block after Right Ventricular Apical Pacing
• Background
• Methods
• Results
• Discussion
• Limitations
• Conclusions
• Part Ⅲ Effects of Right Ventricular Outflow Tract/Septal Pacing in Patients with Prior Right Ventricular Apical Pacing.Preliminary Results
• Introduction
• Methods
• Results
• Discussion
• Limitations
• Conclusions
• References
• Selection of Ventricular Pacing Site
• Publications
• Acknowledgments