彭永辉林伟斌龚独辉聂向阳何永忠徐乐戴载深郭艳容
（南方医科大学附属何贤纪念医院广东广州511400）
【摘要】目的探讨通过改良腹腔镜单孔法在小儿鞘膜积液中的应用。方法2008年10月至2010年10月共收治小儿鞘膜积液138例，年龄1～10.5岁，平均2.6岁。其中合并对侧鞘突未闭68例，所有病例均选择腹腔镜单孔法进行鞘状突高位结扎术。结果138例手术均在腹腔镜下顺利完成，手术时间为5～20.5min，平均10.4min，术中出血量为0.5～5ml,平均1.2ml。术后当天进食及可下地活动，3d出院。125例获得随访6～30个月，平均20.6个月，无并发症及复发病例。结论单孔法微型腹腔镜下鞘状突高位结扎术治疗小儿鞘膜积液是安全、有效，创伤小，操作简便，并可同时处理对侧隐匿性疝，值得进一步应用。
【关键词】腹腔镜鞘膜积液儿童单孔法
鞘膜积液是小儿外科常见病，传统的手术治疗方法为鞘状突高位结扎术。随着腔镜技术的广泛应用，应用腔镜高位结扎鞘状突治疗鞘膜积液成为国内的热点[1]。目前国内腔镜治疗小儿鞘膜积液的主要手术方法以两孔法进行操作居多，我院通过改良手术方法，使用单孔法微型腹腔镜治疗小儿鞘膜积液138例，取得满意效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本院共采用单孔法微型腹腔镜鞘状突高位结扎治疗鞘膜积液138例，其中合并对侧鞘突未闭68例。所有病例均为男性，年龄1～10.5岁，平均2.6岁。术前均扪及腹股沟区或阴囊区包块，透光试验阳性，常规行阴囊超声检查确诊。
1.2手术方法
1.2.1纳入标准①.排除外伤、感染导致继发鞘膜积液者；②.2岁以上B超诊断鞘膜积液者；③.1-2岁，若观察期间积液无减少或积液增多、张力大者；④.术前无上呼吸道感染或心肺疾病不能耐受气腹者。
1.2.2器械准备30度3mm微型腹腔镜，Endoclose（钩针、一次性腹壁缝合器），34×11大圆针，4号丝线。见图（1）。
1.2.3术前准备禁食禁饮6小时；入室前排空膀胱，不常规留置胃管及导尿管。
1.2.4手术过程所有手术均采用气管插管全麻，麻醉成功后于脐部作3mm长的小切口开放入路进腹。置入3mmtrocar后建立人工气腹，维持腹腔内压力为8-10mmHg。经套管置入30°腹腔镜，取头低臀高位。在患儿病侧内环口体表投影处作约2mm切口，用34x11号大圆针穿4号丝线，从内环外侧进针，大圆针直视下避开精索血管及输精管完成内环口大半圈缝合，留线于腹腔内退针。同一切口用Endoclose从丝线入腹处或稍外侧刺破腹膜，入腹带线出腹腔，提起丝线体外的两端打结，高位完整结扎未闭鞘突。见图（2）-（7）。若对侧存在鞘突未闭则同时作治疗。检查腹腔无损伤，解除气腹，缝合脐部切口，完成手术。术中若积液未流回腹腔则在阴囊无血管区，抽出远端鞘膜积液。
1.2.5术后处理患儿麻醉完全清醒后给予半流饮食，并可下床活动，未发现无脐戳孔疝、戳口处血肿、腹膜外气肿、阴囊血肿等并发症，均在术后3天出院。术后1月、3月、6月、12月，24月随访并复查彩色超声。
2结果
138例手术均在腹腔镜下顺利完成，52例手术时积液已流回腹腔，25例通过挤压完全流回腹腔，61例需要术后穿刺抽液。手术时间为5～20.5min，单侧平均8.2min，双侧平均18.4min，术中出血量为0.5～5ml,平均1.2ml。术后当天进食及可下地活动，3d出院。未发现脐戳孔疝、戳口血肿、阴囊血肿或水肿等并发症。125例获得随访6～30个月，平均20.6个月，术后1月复查B超，未见积液102例，见积液23例，但均较前缩小，3月时复查B超，12例见积液，到6月复查时已全吸收，后复查未见复发病例。
3讨论
鞘膜积液传统的手术方式是取腹股沟区切口，高位寻找鞘状突并进行结扎。但小儿腹股沟管结构发育不完整，结构精细，当鞘状突较细时，该方法容易损伤提睾肌、输精管、精索血管及髂腹股沟神经[2]。在国外报道的7314例鞘膜积液切除术及疝修补术的标本中，发现了0.23%及0.30%的输精管及附睾结构[3]。除了医源性的损伤，术中应用电刀，线结和术后疤痕也会造成一定的损伤。1994年，Janetschek[4]率先将腹腔镜应用于小儿鞘膜积液的治疗。腹腔镜治疗鞘膜积液经历了被怀疑、接受到认同的过程。应用微型腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的最大优点是行缝扎内环口鞘突管时，无需经过和解剖腹股沟管，精索血管、输精管和神经、提睾肌亦不受损伤。同时，腹腔镜有放大作用，可清晰显示内环口周围的精索血管及输精管。缝合时，只需稍加注意，完全能够避免损伤[5]。目前国内腔镜治疗小儿鞘膜积液的手术方式以双孔法为主，我院自2008年10月以来尝试将单孔法用于治疗小儿鞘膜积液取得满意效果。
内环处（鞘突未闭处）腹膜皱褶的多少直接影响手术方式的选择，皱褶松弛增多时输精管及精索血管显示不清，手术进针时容易造成误伤，所以，需要采用双孔法，多加一辅助钳展开内环，显示输精管及精索血管等结构。若皱褶正常则可以选择单孔法。在临床观察中我们发现鞘膜积液的病人与部分小儿疝的病人不同，特别是反复突出的病例，容易造成内环处腹膜松弛，皱褶增多。而大部分鞘膜积液病人内环处皱褶未见增多，输精管及精索血管显示清楚，这使单孔法的实施成为可能。但有小部分部分或合并疝气的病例可出现皱褶增多，为避免损伤建议行双孔法。
对于远端鞘膜囊积液的处理，从理论上而言抽出术与挤入腹腔并没有明显的本质差异，腔镜手术时可将积液挤入腹腔或在手术结束时行积液抽出术[6]。但当挤压积液感觉阻力较大时，部分学者认为可与内环口处腹膜行局部开窗放液。而另一部分学者认为，单纯进行穿刺抽液即可。由于开窗放液本身需在腹壁上增加一操作孔，且开窗增加局部损伤的可能性。而实际操作中，穿刺抽吸导致局部损伤的可能性较小。因为我们采用单孔法，只能行穿刺抽液，术中可能会有少许积液残留，我们在术后复查超声时，发现小部分仍有积液，但到6月时所有病例均未见积液，提示少许积液残留可以被正常鞘膜吸收。
应用单孔法微型腹腔镜行鞘状突高位结扎术治疗小儿鞘膜积液具有安全有效、创伤小、恢复快及操作简便等优点，可以进一步行临床研究而推广应用。
参考文献
[1]王德娟，邱剑光，张晓阳等.腹腔镜辅助经皮腹膜外鞘状突缝合环扎治疗小儿鞘膜积液.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）,2009,3(5):377-381.
[2]汤治平,李朝龙,陈建安等.腹腔镜鞘突管高位结扎术治疗小儿鞘膜积液,腹腔镜外科杂志,2003,8(3):174-175.
[3]TsaiYC,WuCC,YangSS.OpenversusMinilaparoscopicherniorrhaphyforchildren:aprospectivecomparativetrialwithmidtermfollow-upevaluation.SurgEndosc,2010;24(1):21-4.
[4]JanetschekG,ReissiglA,BartschG.Laparoscopicrepairofpediatrichydroceles.JEndourol.1994;8(6):415-417.
[5]姚干李宇洲杨庆堂.微型腹腔镜治疗小儿鞘膜积液.中国微创外科杂志.2003,3(1)：55.
[6]李学春,鲁成军,王克琼等.腹腔镜治疗小儿疝及鞘膜积液180例报告.腹腔镜外科杂志,2007,12,(6):509-510.