叶飞亚（浙江大学附属儿童医院SICU310003）
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）10-0046-02先天性食管闭锁和气管食管瘘简称先天性食管闭锁，是新生儿期消化道的一种严重发育畸形,未经治疗，出生后数日即死亡。因此明确诊断后即应尽早施行手术，纠治畸形。但围手术期因并发新生儿硬肿、吸入性肺炎、手术创伤等，其死亡率及并发症仍然较高。因此，精心的围手术期护理对于患儿的顺利康复尤为重要。
1病例介绍：患儿，女，5天，因“发现口吐白沫1天”于2013年12月31日入院，入院后予凯福隆针抗感染，禁食，静脉高营养支持，食道盲端引流等治疗，2014年1月3日在全麻下行食道闭锁修补术+胃造瘘术，术后入SICU监护，予呼吸机辅助呼吸，心肺监护，哌拉西林他唑巴坦针抗感染，禁食，胃肠减压，静脉高营养支持等对症治疗，麻醉醒后撤呼吸机顺利，2014年1月9日转胸外科继续治疗，2014年1月10日停禁食改经胃造瘘管给奶，奶量逐渐由5mlQ3H增至75mlQ3H，2014年1月23日拔除支撑胃管，夹闭胃造瘘管，改经口服牛奶，2014年2月1日拔除胃造瘘管予出院。
2护理措施:
2.1术前护理措施
2.1.1加强保暖，病室温度控制在24℃～26℃，患儿入红外线床保暖或暖箱，床温随年龄、体重及体温而调节，早产儿生后1周内箱温比体温低1℃，保持皮肤温度36℃～36.5℃，肛温36.8℃～37.5℃，箱温35℃～36℃，相对湿度55%～65%［1］。
一般患儿箱温32℃～34℃。
2.1.2患儿禁食水，置胃管(食道盲端)，床头抬高30°，头偏向一侧,以便口腔内分泌物及时排出,并经常更换体位、拍背吸痰,及时清除食管盲端、口腔及咽喉部分泌物，防治肺炎、肺不张[2]。低负压持续吸引胃肠减压管，吸出食道盲端的咽下的分泌物，防止分泌物逆流误吸引起化学性的肺炎。
2.1.3患儿所需能量靠静脉途径供给，注意适量补液，纠正脱水和电解质失衡；合理应用抗生素药物；保持正常体温。
2.2术后护理措施：
2.2.1体位术后取斜坡卧位，减少吻合口的张力。
同时，可以预防胃液反流，使横膈和内脏下降，胸腔容积扩大，有利于改善呼吸［3］。
2.2.2生命体征监护食道闭锁患儿术后常有体温不升、硬肿的现象，硬肿可以继发休克、败血症、弥漫性血管内凝血，严重危及患儿的生命。应在手术结束前及时将辐射床预热，术后将患儿置于其中，根据患儿的温度每小时升高０.５～１℃逐渐复温。严密观察生命体征，及时记录，发现异常及时配合处理。
2.2.3呼吸道管理妥善固定气管插管，新生儿气管狭小,易发生插管滑脱、扭曲或痰液阻塞,应及时吸痰。吸引管应有标记,插入时不能超过7～8cm,以免损伤吻合口致瘘的形成。加强肺部物理治疗,并注意体位引流，利于排痰和吸痰，痰液多、粘稠者予雾化吸入。
2.2.4各种管道的护理：（1）胃管：胃管的作用：1.胃肠减压，引流胃内容物，减轻腹胀，有利于呼吸。2.支撑作用，防止食管吻合口狭窄。3.早期喂养，鼻饲喂养，注入药物。因此应妥善固定胃管，术后交接及标示清楚，禁止误拔，用3M敷料加固，注明不可拔。定期抽吸胃管以保持通畅,同时严密观察引流物性质、量,准确记录,以便及时补回丢失量。注意观察有无腹胀、排便及肠蠕动情况。
（2）胃造瘘管：妥善固定胃造瘘管，定期抽吸以保持通畅,同时严密观察引流物性质、量并记录。
（3）胸腔引流管：保持胸腔引流管通畅，注意观察引流物颜色、量、性质,及时记录,在无并发症时尽早拔除胸腔引流管，拔管后,若出现发热、呼吸困难、右肺不张应考虑吻合口瘘的发生。
2.2.5营养支持新生儿时期生长发育快，术后患儿又处于高分解代谢状态，能量消耗增加，合理的营养支持能改善营养不良，提高机体免疫功能，减少并发症的发生。术后禁食7d，在未进食前应采用全静脉营养(TPN)维持营养7～10d［4］，保持水、电解质和酸碱平衡。约术后7～10d口服少量美蓝观察胸腔引流液的颜色或口服造影剂摄片，证明无吻合口瘘时，从胃造瘘管饲奶，饲奶前应检查胃造瘘管位置,并回抽有无残奶,若胃内残奶量较多,应重新注回胃内,以减少消化液、酶的丢失,并减少喂奶量。经胃造瘘管饲奶逐步增加至正常喂饲量后逐渐过渡到经口喂奶，喂奶时宜慢，保证患儿有充足的时间吞咽，观察病儿的反应。
2.2.6并发症的观察护理：（1）肺不张、肺炎:加强呼吸道管理是预防和治疗呼吸道并发症，保证机体有足够的组织供氧，减少组织耗氧量的有效措施。保持呼吸道通畅，积极采用胸部物理疗法，患儿循环稳定后每2h翻身1次，予胸部震动、电按摩，同时进行有效的吸痰，吸痰时注意无菌操作。气管插管时做好气道的加温湿化，保证人机协调，设置合理的呼吸机通气参数，定时检测血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数。气管插管拔除后予氧雾化吸入，呼吸机使用超过24h者，撤机后6h改温湿化吸氧，普米克令舒、爱喘乐加生理盐水雾化吸入。
（2）吻合口瘘:原因主要与手术技术、缝线选择、吻合口保护固定及张力有关［5］，表现为病情迁延，撤机困难。胸片示气胸，引流泡沫状物。治疗：加强引流及营养支持，如需胸腔引流管冲洗者，每天用生理盐水及聚维酮碘对半稀释，从胸引管缓慢注入15—20ml，夹闭引流管，保留15min后开放引流。注意观察引流物颜色、量、性状。引流液≥注入的液体量，引流不畅时适当改变体位以保持引流通畅，促进瘘口的愈合。
（3）吻合口狭窄:文献报道发生率在50%～72%，多在术后数周至数月。表现：吞咽困难、呕吐、伴咳嗽、反复吸入性肺炎、发热。治疗：食管扩张术。
3小结
随着围产医学和新生儿外科学的发展，新生儿先天性食道闭锁的手术成功率逐年提高。对患病新生儿的合理护理将有助于提高此类患儿的生存率和生存质量。医护人员应高度重视,制定周密的围手术期护理计划及措施,护士熟练掌握专科知识技能,使患儿获得最佳的手术治疗效果。
参考文献[1]曹贺琴.先天性食管闭锁患儿的围手术期护理［J］.中国误诊学杂志，2008，5(8):3453－3454．[2]李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.[3]杨，谢德琼．Ⅲ型新生儿先天性食道闭锁的护理［Ｊ］．护士进修杂志，2007.22（11）：1020~1023．[4]徐国军．Ⅲ型先天性食道闭锁患儿术前窒息的原因及护理对策．齐鲁护理杂志，2005，11(7):810-811．[5]张玉环,叶礼芹,程远递,武莉.先天性食道闭锁的围手术期呼吸道管理.中外医学研究，2012，3(7):130-131