浙江大学医学院附属邵逸夫医院邮编：310000
摘要：去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的药物开发具有挑战性，因为这种癌症仍然与高死亡率和有限的治疗选择相关。2004年，多西他赛作为CRPC的一线化疗药物提高了患者的生存率。然而，患者对多西他赛的现有或发展耐药性是其功效的主要限制。本综述介绍了多西他赛毒性、前列腺癌细胞多西他赛耐药性的分子机制和克服CRPC的多西他赛抗性的新疗法，以期为后续研究提供帮助。
关键词：多西他赛；耐药性；前列腺癌症
1.前言
雄激素受体在前列腺癌发展中起重要作用，它们的激活刺激前列腺癌细胞的增殖并抑制其凋亡。因此，雄激素剥夺疗法是晚期前列腺癌的标准一线治疗方法，当抑制睾丸雄激素产生和/或防止雄激素受体信号传导时，观察到临床改善[1]。不幸的是，这些患者在18-24个月内不可避免地复发并发展去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。复发是由于表达的扩增，或雄激素受体的突变，允许它们通过孕酮，雌激素和雄激素拮抗剂或前列腺肿瘤或肾上腺中的雄激素新合成激活。此外，核因子κB（NF-κB）及其靶蛋白-8（IL-8）通过刺激它们的增殖而促进前列腺癌细胞的雄激素依赖性。
2.多西他赛毒性在CRPC细胞中的作用机制
已知多西他赛结合微管中微管蛋白的β亚基，抑制它们的解聚阻断有丝分裂并最终诱导细胞凋亡。在CRPC细胞中，多西他赛诱导B细胞淋巴瘤2（Bcl-2）磷酸化，其阻止其异二聚化并在体内和体外导致胱天蛋白酶活化和凋亡[3]。此外，多西他赛能够通过Smac-DIABLO与存活蛋白（一种调节细胞周期的细胞凋亡蛋白IAP抑制剂）的核相互作用诱导细胞凋亡。
多西他赛可降低CRPC细胞上雄激素受体的表达，其作用机制似乎涉及雄激素受体（AR）核定位和信号传导抑制。
3.CRPC对多西他赛的抗性
为了研究多西他赛抗性，目前使用人前列腺癌亲代细胞及其多西他赛抗性衍生细胞系，作为雄激素依赖性细胞系(LNCaP)，或雄激素非依赖性细胞系(PC3、DU145、22RV1)[4]。
CRPC对多西他赛的抗性可以通过分泌的凝聚素（CLU）产生抗性作用，或者与内源性细胞机制有关。CRPC细胞中多西他赛抗性的方式很多，并且存在交叉[5]。我们重点关注下面涉及药物外排，药物靶标，细胞凋亡，存活途径，细胞因子、伴侣分子以及微环境机制。
3.1药物外排
多药耐药蛋白（MDRP）包括P-gp（P-糖蛋白）、MRP1（多药耐药相关蛋白1）和BCRP（乳腺癌耐药蛋白）等，它们作为药物流出的泵作用于多种底物，包括前列腺癌细胞[6]。在接受多西他赛治疗的CRPC患者中，MDR1遗传变异与多西他赛耐药相关[7]。P-gp不在PC3细胞中表达，而DU145和22RV1多西他赛抗性衍生细胞系，通过与亲代细胞比较过表达P-gp，并且P-gp的抑制恢复了它们对多西他赛的反应性[8]。此外，多西他赛抗性可通过CRPC细胞中丝氨酸/苏氨酸激酶PIM-1磷酸化BCRP诱导。
3.2药物靶标
通过靶向β-微管蛋白，多西他赛可以阻断CRPC细胞有丝分裂。此外，还可降低紫杉烷结合的III类β-微管蛋白同种型在CRPC细胞中表达上调[9]。该同种型的过表达赋予了多西他赛对CRPC细胞的抗性，并且抑制III类β-微管蛋白表达增加了它们对多西他赛的敏感性。多西他赛引起的微管蛋白聚合受损也可以在LNCaP衍生的多西他赛抗性细胞系中得到证实，并通过I类β-微管蛋白中的F270I突变进行解释。
3.3阻止细胞凋亡
p53蛋白通过调节细胞周期和细胞凋亡在多西他赛耐药中起关键作用。它一般在前列腺癌中过度表达，同时前列腺癌突变通常与它有关[10]。LNCaP细胞（携带野生型p53）比DU145（携带突变体p53）和PC3（缺乏p53）细胞对多西他赛更具抗性。敲除p53基因的细胞对多西他赛敏感，表明p53参与了前列腺癌细胞的多西他赛耐药性[11]。
Bcl-2突变几率很小，在前列腺癌中也一般不突变。在CRPC中，影响Bax的BH3结构域的错义突变参与Bax-Bax和Bax-Bcl-2二聚体的形成，因此Bax-Bax二聚体的促细胞凋亡性可能丧失。调节Bcl-2L在PC3细胞中的表达使得细胞对多西他赛具有或多或少的抗性，表明这些细胞对多西他赛的抗性与Bcl-xL表达水平有关[12]。
此外，PAR1的激活通过NF-κB活化和Bcl-xL的上调减少了多西他赛诱导的细胞凋亡。PAR1在前列腺癌中过表达，其配体凝血酶也在前列腺癌患者中过表达[13]。因此，该信号传导途径可能参与体内对多西他赛的抗性。
5.旨在克服CRPC的多西他赛抗性的新疗法
这些疗法的目的是使用其他抗肿瘤途径绕过多西他赛耐药性或抑制多西他赛抗性机制。在其他抗肿瘤方法中，免疫疗法具有挑战性[28]。2010年，Sipuleucel-T是FDA批准的第一种抗肿瘤细胞疫苗。在转移性CRPC患者中，该细胞疫苗导致中位总生存期改善4.1个月（sipuleucel-T组为25.8个月，安慰剂组为21.7个月）。新一代激素治疗药也被批准为雄激素生物合成抑制剂阿比特龙（CYP17抑制剂）或AR拮抗剂恩杂鲁胺（MDV3100）。另外还有放射性药物αradin（镭-229氯化物）。
旨在克服CRPC中多西他赛耐药性发展的新疗法的数量要少得多。卡巴他赛（cabazitaxel）作为已开发出新药物，其保持相同的分子靶标但具有有限的药物外排，卡巴他赛是第二代紫杉烷，与MDR蛋白的亲和力低，不像多西他赛，它是一种已知的P-gp底物。最近报道Cabazitaxel对前列腺癌患者的OS有益，他们在多西他赛方面取得了进展并且现已获得FDA批准。
此外，内源性多西他赛细胞抗性途径中暗示的NF-κB存活途径的抑制剂也已被批准用于治疗CRPC。这是denosumab抗核因子κB配体（RANK-L）受体活化剂的抗体。因此，在FDA批准用于抗多西他赛的CRPC患者的治疗中，只有卡巴他赛和denosumab可以或多或少地直接干扰内源性多西他赛细胞抗性的途径。
目前，在II期和III期试验中测试了对多西他赛具有抗性的CRPC的新疗法，并且目前正在出现许多新的疗法[29]。用单克隆抗体或小抑制剂（如IKK抑制剂PS1145，BAY11-7082）刺激细胞凋亡或抑制存活途径的靶向治疗正在评估中。使用反义寡核苷酸或siRNA进行CLU敲除，降低CRPC细胞中的sCLU表达，并降低它们在裸鼠体内和体内对多西他赛的抗性。使用CLU抑制剂（custirsenOGX-011，CLU的反义抑制剂）与多西他赛联合的II期试验正在进行中。血清CLU浓度与存活率呈负相关，多西他赛组的PSA反应率更高（40％对27％），总体存活率证实了这一点（14.7对11.4个月）。目前正在进行三项III期研究，主要研究紫杉烷类（多西他赛或卡巴他赛）和多西他赛后的活性。
6.结论
对多西他赛耐药的CRPC患者没有标准的二线治疗。自2010年以来，食品药品管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准了六种新分子：卡巴他赛，阿比特龙，恩杂鲁胺，SipuleucelT，Denosumab和Alpharadin。卡巴他赛是第二代紫杉烷，Abiratrone是抑制雄激素的从头生物合成细胞色素P450抑制剂，恩杂鲁胺是雄激素受体拮抗剂，SipuleucelT是免疫疗法，狄诺塞麦是针对RANK配体的抗体和Alpharadin是放射性药物性。本文发现多西他赛是有效的，克服其耐药机制比找到新的有效途径更容易。
参考文献
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[2]VisakorpiT,HyytinenE,KoivistoP,etal:Invivoamplificationoftheandrogenreceptorgeneandprogressionofhumanprostatecancer.NatGenet9:401-406,1995.
[3]Mediavilla-VarelaM,PachecoFJ,AlmaguelF,etal:Docetaxel-inducedprostatecancercelldeathinvolvesconcomitantactivationofcaspaseandlysosomalpathwaysandisattenuatedbyLEDGF/p75.MolCancer8:68,2009.
[4]SerugaB,OcanaAandTannockIF:Drugresistanceinmeta-staticcastration-resistantprostatecancer.NatRevClinOncol8:12-23,2011.
[5]SissungTM,BaumCE,DeekenJ,etal:ABCB1geneticvariationinfluencesthetoxicityandclinicaloutcomeofpatientswithandrogen-independentprostatecancertreatedwithdocetaxel.ClinCancerRes14:4543-4549,2008