杨益春成爱琴邹健（江苏省宜兴市人民医院超声科214200）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0087-02
【摘要】目的探讨急性心肌梗死(AMI)并发心脏破裂的临床特点及彩色多普勒(CDFI)超声心动图的诊断特征。方法回顾性分析7例AMI合并心脏破裂患者的临床症状、体征及超声诊断。结果左室游离壁破裂3例均死亡，2例室间隔穿孔患者因心衰无明显改善而自动出院，随访均已死亡，2例症状好转建议行外科手术治疗，但因年龄大，家属拒绝手术，4周内死亡。结论彩色多普勒超声心动图具有快捷、敏感、无创的特点,能对AMI并发心脏破裂作出快速准确的诊断,为临床提供可靠的治疗依据。
【关键词】彩色多普勒超声心动图急性心肌梗死心脏破裂
急性心肌梗死(acutemycardialinfarction,AMI)是心内科常见危重疾病，其严重并发症之一的心脏破裂,死亡率高，预后差[1]。彩色多普勒超声心动图具有无创、敏感、快捷的特点，为临床提供可靠的诊断依据。
1对象和方法
1.1对象2010年9月至2011年9月于本院CCU室AMI患者，经彩色多普勒超声心动图证实的游离壁破裂3例、室间隔穿孔4例，其中男4例，女3例，年龄69-86岁，平均76岁,均有典型的心前区疼痛发病史,伴有心悸、气短、呼吸困难等症状，4例有急性左心功能衰竭，均在AMI1周内突发胸痛、胸闷，胸骨左缘闻及全收缩期杂音或某些诱因后心音突然消失。有高血压病史患者3例,糖尿病病史1例,高脂血症病史2例。心电图提示心肌梗死部位：广泛前壁心肌梗死1例，前间壁、前壁心肌梗死5例，前壁并下壁心肌梗死1例。
1.2方法使用仪器为HP500、2.5MHz探头及PHILIPSSONOS5500型彩色超声诊断仪，S4超宽频探头探查，急诊床边经胸探查，患者大多数体位限制，尽量平卧或半卧位，首用二维（2D）快速观察心脏结构、心包、室壁节段运动及室壁瘤形成情况后，随即启用CDFI观察血流，观察室间隔、游离壁穿孔部位及间距，测分流速度，瓣口反流。对室间隔心尖端的穿孔，常规加用剑突下四腔切面探查，有利于穿孔的检出，快速作出诊断，为临床急救争取时间。病情允许可进行一系列探查测量。
2结果
2D显示：广泛前壁心肌梗死1例,前间壁、前壁心肌梗死6例,前壁并下壁心肌梗死1例，7例均有左室心尖部室壁瘤形成。其中4例室间隔肌部心尖段回声缺失，间距5～9mm，CDFI示缺口处收缩期左向右分流的以红色为主花色血流，呈正向高速湍流频谱，其中1例多孔，右室侧血流彩色呈“菜花样”，1例经剑突下探查在室间隔心尖端见缺口及分流；3例左室游离壁穿孔，1例收缩期血流经左室游离壁破口由心包腔向左室内分流，舒张期由心腔向心包内分流，心包大量积液，电-机械分离，随后心脏停搏，2例见破口，心脏停搏，胸外按压后见少量彩色血流进入心包；7例患者均发生在急性心肌梗死后1周以内，其中2例伴二尖瓣后叶脱垂伴大量反流。经一系列抢救后,左心室游离壁破裂3例均死亡，2例室间隔穿孔患者因心衰无明显改善而自动出院，随访均已死亡，2例症状好转建议行外科手术治疗，但因年龄大，家属拒绝手术，4周内死亡。
3讨论
心脏破裂是AMI最严重而并不少见的并发症之一，随着医学科技的进步，CCU病房的建立，开展了床边心电监护，血流动力学监测，静脉内溶栓及介人性治疗，使住院病死率下降至10%左右，但是这些巨大成就并没有降低AMI后心脏破裂的病死率及改善其预后，迄今为止，AMI后心脏破裂仍然是心肌梗死主要的死亡原因之一，占院内死因的20%～31%[2]。但是导致其发生的机制仍不明确。新的观点认为,心肌重构缺陷可能会倾向于发生心脏破裂、基质金属蛋白酶系统在细胞外基质重构和心脏破裂中具有重要作用、肾素Ⅱ血管紧张素系统及神经激素系统的激活、心肌细胞凋亡、基因易感性也可能参与了心脏破裂的发生[3]。AMI并发心脏破裂分为3类：心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂[4]。破裂的时间：以发病１周内最多见[5]，7例患者心脏破裂发生时间均在1周内。临床诊断主要根据诱因、典型的胸痛症状、心脏杂音、急性血流动力学等，结合心脏超声、心导管和造影检查确诊。7例破裂诱因：1例AMI早期血压持续升高，2例早期持续或反复胸痛，1例发生于大便时，1例饮水后呛咳，烦躁不安时2例。临床特征：有突然剧烈胸痛、血压下降、急性心包填塞、心跳骤停，心音消失，电机械分离，或在胸骨左缘闻及粗糙响亮的全收缩期杂音，大多伴震颤。本文4例均胸骨左缘闻及新增的粗糙响亮的全收缩期杂音。彩色多普勒超声心动图的诊断心脏破裂的依据是：室间隔穿孔2D示室间隔的心尖段回声缺失，CDFI示收缩期左向右室分流的花色血流，CW呈正向高速湍流频谱；游离壁破裂2D示心包不等量的积液，游离壁见破口，心脏停搏，电-机械分离等。本文7例患者均为AMI后心尖部室壁瘤形成，3例游离壁破裂，2例见破口，心脏停搏、心包积液，4例室间隔穿孔均在心尖部室壁瘤部回声失落，收缩期自左至右室的穿隔血流。彩色多普勒超声心动图可在床边、无创、即时且敏感地对室壁连续性中断的部位、大小及血流分流、心包积液等进行定性诊断，评估心功能，故彩色多普勒超声心动图可以作为临床医师确诊AMI并发心脏破裂的可靠诊断手段。
参考文献
[1]李海英.彩色多普勒超声心动图诊断急性心肌梗死并发室间隔穿孔.中国现代药物应用[J],2010,.4(8),84-85.
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