李国杰（青海省心脑血管病专科医院血管外科810012）
【中图分类号】R573.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0217-02
【摘要】目的探讨TriVex微创旋切术治疗下肢静脉性溃疡的临床应用效果,分析并发症原因,总结治疗经验。方法在大隐静脉高位结扎和主干剥脱基础上，对198例217条患肢静脉性溃疡的溃疡区域使用Trivex静脉旋切系统行深筋膜下小腿交通支静脉旋切和浅筋膜下曲张静脉旋切。结果术后全组患者溃疡均在8～68d基本愈合(平均32d)。结论在大隐静脉主干剥脱基础上，Trivex静脉旋切系统治疗下肢静脉性溃疡创伤小，手术时间短、恢复快、疗效确切,值得推广。
【关键词】Trivex微创旋切术静脉曲张溃疡
小腿足靴区溃疡是下肢浅静脉曲张的后期表现，传统手术创伤大，溃疡愈合时间较长。我们于2004年12月—2012年12月应用透光旋切方法治疗198例，取得了较好疗效。
1.资料与方法
1.1一般资料：本组收集我科2004年12月至2010年12月间收治198例下肢静脉性溃疡患者。男113例，女85例。年龄21-79岁（平均56.5岁），病程2-40年不等，CEAP分级:C5级184条;C6级33条。溃疡大小(2.8±0.7)cm。术前均行彩色多普勒检查，排除深静脉血栓形成,明确交通支部位。多普勒血流仪复查、定位并标记。
1.2手术方式：行神经阻滞或硬膜外麻醉,本组187条患肢大隐静脉高位结扎剥脱术,25条患肢分段结扎小隐静脉，未处理主干患肢9条。使用Trivex静脉治疗仪(美国产)行深筋膜下小腿交通支静脉旋切术,患者取头低足高位,垫高膝踝关节,于小腿内侧胫骨结节下10cm、胫骨旁2cm处作0.5cm切口达深筋膜下,插入冷光源探头并注入麻醉肿胀液(NS500ml+2%利多卡因40ml+肾上腺素1mg)使深筋膜下与肌筋膜上的疏松组织分离形成间隙,找到交通支后就近另切0.5cm切口插入Tirvex旋切头抽吸;手术探查至内踝上方。最后同法旋切曲张的皮下浅静脉。
术后拆除弹力绷带，穿弹力袜1年。本组有4例行溃疡区自体植皮术。
2.结果
本组217条患肢伤口愈合良好,术后足靴区色素沉着减退,湿疹消退,溃疡均于8～68d愈合平均(32d)。有4例术后2周清创并行自体皮肤植皮，1个月后溃疡愈合。l例术后12d发生左下肢深静脉血栓形成，经溶栓治疗4周后下肢肿胀明显减轻，小腿溃疡亦愈合。下肢轻度肿胀疼痛12条,小腿内侧皮肤有麻木感46条,症状均于术后6个月内消失。术后随诊2年，8例患者溃疡复发，考虑与交通支处理不完全有关，2次手术后，症状改善。
3.讨论
慢性下肢静脉功能不全(CVI)包括下肢静脉逆流性疾病和回流障碍性疾病,多合并交通静脉功能不全。CVI是由浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统单独或共同功能障碍所致,在静脉性溃疡患者中伴有交通支瓣膜功能不全者占70%～100%[1]。功能不全的交通支不能有效地阻挡深静脉返流,从而引起浅静脉高压,皮肤营养障碍和经久不愈的溃疡[2]。
以往国外开展的深筋膜下交通支结扎，因切口多、创伤大，易诱发术区感染，延长愈合时间，国内已很少应用。电视内镜下进行小腿深浅静脉交通支电切，具有切口少、创伤小等优点，但因费用原因限制了在国内的推广与应用。Trivex微创旋切术不仅有切口小的优点，而且能避免在病变皮肤处作切口，减少术后创口不愈的机会[3]。Trivex旋切系统可同时应用于浅静脉和交通静脉的切除,创伤小,暴露良好,切除彻底。此手术关键在于术前的定位,即准确进入深筋膜间隙,须注意注入麻醉肿胀液后皮下呈均匀的增粗,皮肤没有桔皮样改变。术中在冷光源的照射下深筋膜下间隙暴露良好,可清晰地辨认出交通支。切断交通支后血管断端回缩,液腔具有一定的压力,平衡了静脉压,术中渗血少;同时肾上腺素也可使血管断端收缩起到止血的目的。结扎交通支以后使得深静脉逆流进入浅静脉的血量明显减少,小腿肌肉收缩后静脉滞留量明显减少。同时,曲张浅静脉丛的血液汇入深静脉的血量减少减轻了深静脉的负荷,有助于皮肤微循环改善和溃疡愈合。另外,术后要注意加压包扎,避免术后深筋膜下血肿形成;对于溃疡基底部的旋切也要掌握好层次,避免皮肤缺血坏死和感染的发生。
通过对本组患者的观察，我们认为，Trivex微创旋切术能有效治疗下肢静脉性溃疡，且微创，安全，经济。但远期效果还需进一步观察。
参考文献
[1]HoareMC,NicolaidesAN,MilesR,etal.Theroleofprimaryvaricoseveinsinvenousuleration[J].surgery1982,92(3):450-453.
[2]BarwellJ,PoskittK,WhymanM.Roleofsuperficialvenoussurgeryinthetreatmentofvenousulceration[J].BrJSurg,1999,86(11):1475-1476.[3]符伟国，徐欣，王玉琦，等.微创治疗静脉曲张22例报告[J].中国实用外科杂志，2003，23(1)：59.