周志琪
(山西省荣军医院山西太原030031)
【摘要】目的：探讨肱骨近端骨折闭合复位锁定板内固定与切开复位内固定治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效及其预后。方法：2013年3月至2015年3月选择接受手术治疗肱骨近端骨折。患者18例作为研究对象，其中接受切开治疗7例为对照组，接受闭合复位术式固定者11例为观察组。两组实施相应的手术治疗后随访1年，统计并对比两组手术情况、疗效以及不良反应情况。结果：观察组治疗后Neer评分显著高于治疗前及对照组治疗后评分。观察组出血量、骨折愈合时间、住院时间均显著低于对照组。结论：闭合复位锁定板内固定术式治疗肱骨近端骨折患者可获得较好的疗效，有较高的安全性，值得被临床推荐。
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）23-0107-02
1.资料与方法
1.1一般资料
采集2013年1月至2015年3月我院骨科收治的18例肱骨近端粉碎性骨折患者，其中男11例，女7例，年龄51～76岁，平均（63.4±1.2）岁。按肱骨近端骨折Neer分型，其中两部分骨折7例，三部分骨折11例。伴高血压10例。糖尿病14例，其余正常。术前经X片检查明确诊断。常规检查无手术禁忌症符合手术指征。患者被随机分成两组。闭合复位10例，切开复位8例。
1.2手术方法
均采用天津创生公司生产的肱骨近端解剖型锁定钢板治疗。手术步骤如下：（1）切开组。患者取仰卧位。患侧肩关节垫高。麻醉生效后，常规消毒、铺无菌单。切开皮肤及皮下组织，顺肌纤维方向纵行分开三角肌至腋神经上缘，保护腋神经。向外侧牵开三角肌，向内侧牵开胸大肌及头静脉，切开锁胸筋膜，暴露骨折端。清除血肿，保护肩袖。牵引复位。采用克氏针临时固定将肱骨近端三部分四部分骨折变为两部分骨折。利用克氏针采用远端对近端，将骨折复位。行肱骨近端解剖型锁定钢板固定。近端采用4-5枚螺钉固定。拔除克氏针。C形臂检查见复位及固定良好后。缝合伤口。（2）闭合组。取肩峰向下行4cm纵行切口，纵行劈开三角肌。暴露肱骨近端骨折端。清除血肿，保护肩袖。牵引复位，复位肱骨大结节、小结节和肱骨干。采用克氏针临时固定。C形臂透视检查复位情况。在皮肤表面放置一块与插入锁定板同大小的锁定板。近端同高后确定远端锁定孔的位置。以稍大于锁定孔切开皮肤、皮下组织、肌肉安装锁定钉，依次锁人各枚锁钉。术毕，冲洗切口，加压包扎。置管引流。两组术后均予以常规抗感染治疗，并于24h后移除负压引流管。术后第2天即可进行患肩被动活动，1周后可进行肩关节的主动训练。
1.3观察项目与方法
（1）术中记录手术时间、出血量、切口长度；（2）术后第1、3、7天利用疼痛标尺评分记录患者伤肢疼痛情况；（3）术后随访记录骨折愈合时间，按照肩关节功能Neer评分2评价疗效。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0统计软件进行分析。定量资料用均数±标准差(x-±s)表示，采用成组设计定量资料的t检验比较两组手术时间、术中出血量、切口长度及疼痛、功能、活动范围等，术后不同时间疼痛评分进行重复测量的方差分析。两组疗效比较采用Wilcoxon检验。
2.结果
18例均获随访，术后愈合良好，未出现腋神经及旋肱前后动脉损伤及切口感染。两组术中出血量、切口长度、手术时间及不同时间疼痛比较见表2，微创组术中出血量少于常规组，切口长度短于常规组，疼痛较常规组轻。两组手术时间差异无统计学意义。
术后依据Neer[2]肩关节功能评分及骨折愈合时间进行评估，微创组术后肩关节功能恢复及骨折愈合速度优于常规组。两组疗效比较：微创组优7例，良1例，中2例；常规组优3例，良1例，中4例。微创组疗效优于常规组(Z=-2.114，P=0.034)。
两组患者术后肩关节功能及骨折愈合最近比较（x-±s）
3.讨论
临床上老年人肱骨近端骨折比较常见，此病多发于中老年群体，尤以骨质疏松者为甚。伴随我国人口的老龄化程度逐渐加重，老年人肱骨近端骨折发病率亦随之不断上升。有报道称，对于老年人肱骨近端骨折患者的临床治疗，可选方案较多。其中骨折错位的严重程度是影响治疗方案选择的较重要因素，针对骨折未移位或轻度移位者，常可选择保守的治疗方案，然而，对于移位明显的患者，则应积极给予外科手术治疗方可恢复关节功能，切开复位内固定手术(openreductionandinternalfixationoperation，ORIFO)即是较为常见的术式之一，其主要含有三叶草钢板内固定以及LCP等固定措施。随访1年后，接受闭合复位和小切口Neer评分显著高于切开复位内固定的对照组，骨折愈合时间及住院时间均显著少于对照组，表明闭合复位和小切口切开复位LCP的疗效更佳，能够更好地促进患者骨折症状的恢复。但患者骨折粉碎严重时，由于暴露范围小复位大小结节及肱骨头难度增加；该种治疗效果欠佳。微创及小切口不需要进行广泛组织剥离，组织损伤不严重、出血量少，有利于早期功能训练。这也是实验组关节功能优良率明显高于对照组的重要原因之一。此外，观察组不良反应的总发生率显著低于对照组，表明LCP术式的安全性较高，能够有效减少患者术后的并发症。微创LCP治疗PHF的术后并发症大约为10％，主要涉及感染及骨不连等。本研究PHF术后的不良反应发生率为11.54％。需要指出的是，微创LCP手术过程中应注意如下几点①选择骨折粉碎不严重的病例，如需要植骨病例不适合做微创。②骨折处应选择牵引复位的技术，辅助经皮克氏针临时固定。小切口达肱骨近端，置入LCP。防止软组织被广泛剥离，从而尽可能地保护患者肱骨头血运。综上所述，经皮LCP术式对于PHF患者的疗效较好，且安全性较高，只要选择病例合适会有良好的效果。所以临床上可进行广泛推广。
【参考文献】
[1]冯传汉，张铁良．临床骨科学[M]．北京：人民卫生出版社。2004，791-792．
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