论文摘要
随着浙江省农村卫生改革的进一步推进,各级政府加大了对农村卫生供需双方的投入。从需方角度,新型农村合作医疗制度的试点和全面推开,各级政府对参保农民的补助逐年增加,新型农村合作医疗制度正逐渐成为浙江省农民防御疾病风险的主要保障;从供方角度,浙江省各级政府开始对农村公共卫生和社区卫生进行投入,逐步矫正长期以来农村医疗机构补偿不足的问题。但是政府在加大对农村卫生的投入力度时,能否按照预先设想的目标矫正长期以来由于政府补偿不足而造成的一系列农村卫生问题?其中会受到哪些关键问题的影响?如何通过卫生体制和制度的系统改革使得政府对卫生投入的效果得以实现?农村卫生改革作为一项系统工程,本文通过对农村卫生问题的制度分析,探索农村卫生改革的关键环节,寻找农村卫生改革的切入点,提高政府对农村卫生的投入效率。健康是一种特殊的商品,其对每个人来说都是无可替代的,一旦健康遭到损害,你可能会不惜一切代价寻找最好的医生为你治疗,但是,医生的知识和技术的价值在我们国家并没有得到体现,医生在制度约束下必然产生其它补偿性的经济行为。而且,医患关系不仅仅是简单的交易行为,由于双方存在难以克服的信息不对称,这赋予了医生实施补偿性经济行为的能力--供方诱导需求能力。在供方诱导需求行为的作用下,我国目前的医疗服务体制和医药流通体制非常混乱,最终导致了农村“看病贵,看病难”的顽疾。与此同时,政府“包而不办”的行为、“管办一体”的医疗卫生体制和新型农村合作医疗制度对供方行为的监管缺失使得农村供方诱导需求行为普遍盛行。一、供方诱导需求能力是农村卫生问题和制度变迁的核心由于医患之间的信息不对称,并且医生同时承担着咨询者和委托代理人的双重角色,医生有能力利用自己的信息优势改变患者的需求偏好,从而诱导患者的医疗服务需求。再者,医生为患者提供的是一种个性化、经验性的医疗服务,这种服务属于垄断竞争,所以很难通过制度设计和技术创新来根除供方诱导需求能力。而且医疗服务是一种价格弹性很低的商品,患者对诱导行为几乎没有还价能力。随着新型农村合作医疗体系覆盖范围的扩大和补偿水平的提高,患者对医疗服务价格的敏感性下降,供方诱导需求能力将更加明显。因此,供方诱导需求能力将长期存在,任何想通过技术或制度来消除医生/供方诱导需求能力的设想可能要付出更高的管理成本或产生更大的“副作用”。政府卫生投入不足是农村医疗服务提供者产生诱导需求行为的最主要起因。我国农村卫生事业一直作为社会福利性事业受到政府的严格管制,农村医疗机构提供卫生服务的价格与成本相当,甚至低于成本。从农村集体经济转向市场经济以后,政府对农村医疗机构的补偿一直没有到位,从而导致其长期处于亏损经营的状态。政府为了缓解医疗机构的经营困境,从政策上允许医疗机构对药品进行限制性的加价销售和特许服务自主定价。因此,医疗机构在公益性社会事业的名义下,迫于生存压力,实际遵循的是谋利原则,“重有偿服务,轻无偿服务”,“重医疗,轻预防”。农村医疗机构利用药品流通管制不当和自主定价的特需服务等制度缺口,诱导患者产生更多的医疗需求,从而推高患者的医药费用。造成目前“以药养医”、药价虚高、滥用检查等严重问题。同时,供方诱导需求行为也造成了日益紧张的医患关系,医生出于防范医疗纠纷的目的,反过来进一步诱导患者产生大量不必要的医疗消费。政府药品价格管制不力成为我国农村药品价格虚高的间接推手。我国对药品的价格管制方式主要包括政府直接定价、药品集中招标和政府直接降价。由于供方对药品消费者具有明显的诱导需求能力,而且占有药品零售终端80%以上的市场份额,其在药品流通市场上占有垄断优势。对于相同的药品加价率或顺价作价政策,高价药给医疗机构带来更多的净收益。所以供方更倾向于选择高价药。医疗机构对高价药的偏好通过利益链传导至药品流通商和生产商,导致药品流通市场上出现高价药驱逐低价药的现象。药品生产企业、药品销售商为了迎合医院的偏好,取得销售上的竞争优势,也纷纷调高药品价格,给予医院更大的利润回扣。而低价药或遭遇政府降价的药品为了重新获得销售市场,也纷纷“改头换面”以高价新药的身份重返市场。因此,在供方诱导需求行为盛行的医疗市场,政府的价格管制不力成为我国药品价格虚高的间接推手。政府对大型医用设备管制不严成为农村居民“看病贵”的另外一个重要因素。大型医用设备的购置和使用在增加农村县级医院的竞争实力同时,也给供方利用诱导需求为医院创收提供了另一条出路。大型医用设备的检查费用远远超过常规设备的检查费用,其利润空间也非常之大,尽管卫生行政部门通过降价大幅度地压缩了其利润空间,但是大型医用设备仍然是医院通过诱导需求创收的重要途径之一。由于大型医用设备的投入存在一个很长的使用年限,在该期限内医院经营者为了获取最大的运营收益,会在政府管制价格的水平上最大限度地提高设备的使用率,因此,大型医用设备装备和使用对卫生费用上涨的贡献存在“乘数效应”。大型医用设备的数量一旦大幅度增长,其对卫生费用的上涨将产生不可逆的推动作用。二、政府供需双方投入的低效率自从2003年新型农村合作医疗试点以来,无论是覆盖率,还是补偿水平都在逐年增加,其正逐渐成为我国农村居民抵御疾病风险的主要保障之一。然而新型农村合作医疗毕竟称不上农村医疗保障制度,其筹资、补偿水平低,统筹范围小,而且是仅限于大病的农民互助共济制度。新型农村合作医疗制度还不具备现代医疗保险制度的许多功能,其中对县级医院诱导需求行为的限制作用尤其薄弱,比如单一的按项目支付制、缺乏对供方行为的监督等。由于新型农村合作医疗制度对供方制约作用的乏力,供方诱导需求行为导致农村医疗费用节节攀升,最终侵蚀了新型农村合作医疗给农民带来的实惠,让政府对农村需方投入的效率大打折扣。从供方投入的角度看,浙江省各级政府对农村社区卫生和公共卫生的投入也逐年增加。然而,对供方行为的监管不力导致社区卫生服务和公共卫生服务的效率低下。另外,农村医疗机构的区域垄断也削弱了农村社区卫生服务和公共卫生服务的投入效率。不仅如此,对乡镇卫生院的直接投入也面临投入低效率问题。一方面,乡镇卫生院的经营范围一直局限在卫生院所在乡镇,即使在农村计划经济转向市场经济以后,乡镇卫生院的经营限制也一直未被打破。另一方面,自从农村集体经济解体后,村卫生室都由乡村医生个人承包,与乡镇卫生院之间的联系越来越少。即使目前浙江省所见的乡镇卫生院和村卫生室的一体化管理也只是局限于药品配送、业务指导等方面,村卫生室的财务和人事管理仍旧是独立的。由于经营区域性限制、非一体化经营和农村常见病医疗服务的定位,乡镇卫生院无论是经营规模还是医疗技术发展都比较缓慢。近三十年来,随着我国农村社会经济状况的快速发展,农村人口大规模外流,乡镇卫生院的服务人口数量明显减少;其次,随着农村现代交通的发展,农民就医的区域限制已逐渐消失,一部分追求高质量卫生服务的农民从乡镇卫生院流向县级医院;第三,农村市场经济的快速发展增加了农民的可支配收入,随着收入的增加,农民对健康的要求越来越高,更多的农民选择去县级医院就诊。第四,对于农村常见病的诊疗,乡镇卫生院在便利性的竞争优势上又明显不如村卫生室。农民小病去村卫生室,大病去县级医院,乡镇卫生院处于架空状态;第五,新型农村合作医疗制度使得农民对医疗服务价格的敏感性下降,部分农民放弃去乡镇卫生院就诊,而转投医疗服务质量较好的县级医院。因此,在这五方面因素的影响下,乡镇卫生院在经营区域限制和非一体化管理等制度的约束下,医疗服务业务量日趋萎缩,经营效率低下。无论是医疗设备、床位的利用率,还是卫生人员的人均业务量都处于较低水平。因此,政府要提高对乡镇卫生院的投入效率必须先提高乡镇卫生院自身的经营效率。由此可见,在浙江省现有的农村卫生体制下,政府对供需双方的投入的效率问题都应引起足够的重视。如果政府没有在农村卫生体制改革的基础上,就直接通过加大对农村卫生投入,以期缓解和改善农民“看病贵,看病难”的问题,这一希望恐怕会因为农村医疗服务提供者的供方诱导需求行为而落空。三、浙江省农村卫生体制改革与可持续发展的切入点首先,政府对农村卫生投入的逐步增加是浙江省农村卫生改革的前提。浙江省农村卫生问题大都产生于农村卫生事业的福利性定性和政府卫生投入不足之间的矛盾。只有逐步解决农村卫生投入不足的问题,才能矫正农村卫生服务提供者因补偿不足而导致的一系列诱导需求行为以及随之伴生的不当制度。俗话说,冰冻三尺非一日之寒,要彻底改变这些行为和制度需要克服供方的惯性行为。另外,政府对农村卫生投入需要遵循“投多少钱,做多少事,出多少成果”的规律,各级政府对农村卫生投入的项目要细化,对每个要投入的项目进行成本测算,严格按照测算的成本投入,逐步扩大农村卫生投入的项目和范围,切忌以有限的投入盲目要求农村卫生服务提供者完成大量的公共卫生服务项目,最终导致亏本运营,打击其积极性。其次,政府要提高对农村卫生投入的效率必须先提高农村卫生服务提供者的运营效率和质量。乡镇卫生院和村卫生室的运营效率低下可以从两方面加以解决。从供方角度看,打破乡镇卫生院的经营区域限制,发挥其规模经济效应,提高经营效率;有步骤地实现乡镇卫生院和村卫生室的一体化管理,通过在人口密度高的地区建社区卫生服务站或合并村卫生室的方式,实现财务、人事上的一体化经营。对于人口密度低的地区,设置社区卫生服务站可能导致亏本经营,政府可以将其当作公共产品的投入,在政府投入能力有限的情况下,仍然以个体经营的村卫生室形式存在,随着政府投入的增加,以补贴亏损的形式建立社区卫生服务站。从需方角度看,增加乡镇卫生院和村卫生室的患者就诊量。新型农村合作医疗门诊报销制度是解决这一问题的最佳方式。尽管浙江省许多县市的新型农村合作医疗制度都包含了门诊服务报销,但报销比例过低,对于参保农民的吸引力不高。卫生行政部门可以通过提高门诊报销比例,吸引患者回流至乡镇卫生院和村卫生室,从而增加农村乡村医疗机构的医疗服务业务量。不仅如此,乡镇卫生院和村卫生室运营效率的提高有助于增加农村医务人员的经济收入,才能留住和吸引优秀的卫生人才,从而提高农村医疗机构的服务质量,增加患者对乡镇卫生院和村卫生室的信任度,形成一个良性循环。第三,政府在增加对农村卫生投入的同时,需要加强对农村卫生服务提供者行为的监管力度。1)发挥新型农村合作医疗制度对供方行为的监管和制约作用,在有条件的地方可以尝试预付制的支付方式,比如按病种付费、总额预付等;2)按照区域卫生规划和构建合理竞争格局的要求,严重控制县级医院和乡镇卫生院大型医用设备的盲目配置;3)在有条件的地区可以试点“管办分离”模式,如果不能做到管办分离,可以尝试将农村公共卫生委托县疾控中心监管考核,将卫生提供者的诱导需求行为委托新型农村合作医疗办公室接管;4)对于人口密度的地区,可以尝试引入两家或两家以上乡镇卫生院、村卫生室,形成竞争格局,政府根据其服务人口按人头进行卫生投入。