王敏
（湖北省黄石市中心医院普爱院区心内3科）
【摘要】目的：探讨早期综合康复护理对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能恢复和日常生活活动能力改善的影响。方法：以突然出现运动功能障碍为特点的脑卒中患者为研究对象。选择发病3天内住院的脑卒中偏瘫患者38例，分为康复组20例对照组18例，两组一般治疗相同，康复组以促进运动疗法为主，加上心理护理和集体康复训练。结果:4周后两组FMA（运动评分）和MBI（巴氏指数）评分与治疗前比较均有显著提高（P＜0.001），治疗4周后FMA、MBI得分康复组均高于对照组（P＜0.01）。结论：早期实施以促进运动疗法为主的综合康复护理措施能明显改善患者的运动功能和ADL能力。
【关键词】脑卒中；康复；护理；功能；训练
【中图分类号】R573【文献标号】A【文章编号】2096-0867（2015）03-0165-02脑卒中，又称中风或脑血管意外，是一组以突然或急骤发病并持续24小时以上或导致死亡的神经系统异常表现为共同特征的急性脑血管疾病。主要分成五个类型：（1）脑血栓；（2）脑栓塞；（3）脑溢血；（4）蛛网膜下腔出血；（5）未定型卒中。其中，脑血栓，脑栓塞统称为脑梗塞。许多脑卒中患者发病以后自认为瘫痪就应该卧床，一切生活都由别人照顾，更不愿多锻炼。有相当一部分患者偏瘫程度不严重，但依赖性强，早研究期不注意康复，到了晚期造成肢体功能严重障碍。临床实验【1，2】证明，人体卧床静息二周，肌力会降低40%，并可随之发生骨萎缩、关节孪缩、直立性低血压和心脏储备能力下降，还可能带来精神障碍，尤其是老年患者更易发生这种废用综合征。虽然卒中所致功能障碍目前在药物治疗方面无重大突破，但近年康复治疗和护理有所发展。一般认为康复医学是继临床医学、预防医学之后的一门新兴学科,经几十年的实践与发展，其对卒中的疗效已获广泛肯定。尤其早期康复介入可显著降低病死率及致残率【3，4，5，6】使病人最大限度地从身心残障中恢复，重返社会。
1临床资料38例入选患者均为首次发病3天内入院的脑卒中患者，经头颅CT或MRI证实，所有患者入院时生命体征平稳。对照组18例，男8例，女10例；年龄46～76岁;康复组20例，男12例，女8例；年龄44～76岁。两组在年龄、性别、病变部位、性质及程度无明显差异。
2研究方法两组患者均予脑血管病常规药物治疗，脑梗死患者入院当天开始进行，脑出血患者48～72小时病情无进展即可进行。
2.1分组方法：对照组18例，男8例，女10例；年龄46～76岁；康复组20例，男12例，女8例；年龄44～76岁。两组在年龄、性别、病变部位、性质及程度无明显差异。
2.2处理措施：
2.2.1对照组给予常规脱水药（甘露醇）以降低颅内压及脑蛋白水解物营养脑细胞，并给予常规护理如下：
2.2.1.1出血性脑血管病
绝对卧床，避免不必要的搬动，患者头部可放一轻枕，抬高15—30度，以促进静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。头偏向一侧保持呼吸道通畅；在无呕吐、胃出血和呛咳时给与高蛋白，高维生素，低盐，低脂易消化的流食，必要时给与鼻饲；保持床铺平整、柔软、干燥，会阴部清洁干燥，大便通畅，预防便秘。高热时给与物理降温。定时翻身，擦背，预防褥疮。
2.2.1.2缺血性脑血管病为防止脑血流量减少，患者取平卧位，急性期病人需卧床休息，避免活动量过大，给予高蛋白，高维生素饮食，做好大、小便护理。预防褥疮和呼吸道感染，注意观察时结合体征及肢体瘫痪的进展程度。
2.2.2康复组在对照组基础上加上一下康复训练及特殊护理：
2.2.2.1运动功能康复护理
运动功能康复包括被动按摩，被动运动，主动运动，坐、站、走和生活活动训练。其中主动运动可提高神经系统紧张度，活跃各系统生理功能而很受重视。因此，应尽量鼓励病人做患肢主动运动。被动活动、被动按摩即取仰卧位，由上到下、由近到远、先健侧后患侧做各关节、各方向、无痛范围的轻柔被动活动和按摩。手法要缓慢、有节奏、力度轻柔，一个动作需3-5S。对伴有疼痛的关节，训练前可行热敷等物理疗法。
2.2.2.2四肢康复训练
肩关节被动运动，包括前屈、内收、外展、内旋、外旋，一般可完成全关节活动范围；若肩关节处弛缓期，仅能完成正常活动的50%；忌牵拉关节。手关节活动度维持训练可预防腕关节、指掌关节屈曲挛缩及拇指关节挛缩，促进拇指和手功能改善，手部各关节要全范围运动[7]。上肢康复训练时可采用主动辅助运动，即双手十指互扣，用健侧上肢带动患肢在胸前上举，然后屈肘，双手返回胸前，此法不仅用健肢保护了患肢，也是生活部分自理的锻炼[8]。
2.2.2.3失语的康复护理
大脑优势半球语言中枢受损时则发生失语。失语一般分运动性失语（构音困难）和命名性失语（遗忘性失语），护士应根据失语类型、程度确定交流方式[9]。多与病人沟通，观察失语类型和现有语言能力，了解其兴趣、爱好和生活习惯，建立良好护患关系;耐心说明失语康复的可能性、语言训练的重要性；帮助病人树立信心，积极配合训练;教给病人噘嘴，鼓眼，眦牙，弹舌等，每个动作5-10次，教病人学习发(pa,ta,ka)先单个连音重复，当病人能准确发音后，三个音连在一起重复发音，每日重复训练次数，直到训练好为止，语言训练是个复杂的过程，需病人，家属与医护人员共同努力，循序渐进，由音到词，由词到句，不能急于求成;借暗示、提醒或转移话题帮助病人克服交流障碍;培训陪护人员，取得家属配合;
2.2.2.4认知障碍的康复护理
有研究表明，卒中后认知损害的发生率为35.2%，以记忆、定向力、语言及注意障碍为突出。认知障碍曾被认定为不可逆损害，近年发现，部分脑细胞可因刺激而再生。因此，康复训练对减缓认知障碍有益[10]。广义的认知障碍包括失语，定向力障碍，失认，失用，智能，记忆障碍等。
2.2.2.5吞咽功能的训练
进食训练包括进食时患者的正确体位、食物形态、用量及综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够体力，逐步恢复自行进食功能[11]。
2.2.2.6ADL的康复护理ADL训练包括进食、大小便、入厕、穿衣、沐浴、床椅转移、行走、上下楼梯、整洁、修饰10项内容，可穿插在上述功能康复的过程中进行，并随运动、言语、认知功能的提高而提高。进一步训练手的精细动作，如抓握、捻动、扣钮扣、用匙筷、翻书报等以提高生活技能[12]。鼓励患者自行完成进食、穿衣等日常活动的训练。
2.2.2.7脑卒中患者的心理护理
脑卒中发生后大多数患者有以下三个阶段的心理变化:心理休克期、心理冲突期、退让或重新适应期。在第二阶段，患者常表现为精神紧张、焦虑、恐惧、无助感[13]。不少患者在入院时的心理变化正是处于这一阶段，因此，在给患者办理入院的同时，我们应该积极主动地向患者及其家属进行健康宣教，细心解释症状，安抚患者的情绪同时认真做好生命体征的观察、记录，做好各项技术操作，动作熟练，抢救工作有条不紊，认真查对、执行医嘱，使患者对护士产生信任感，这样，可逐步缓解患者的焦虑、恐惧心理。另外，脑卒中急性期还可有不同程度的抑郁表现，如悲观、失望、哭泣，对此我们应同情、体贴患者，认真、耐心地倾听患者的倾诉，及时给予必要的安慰、劝说、诱导和支持，建立良好的护患关系，做好健康教育.
2.2.3评价方法瘫痪肢体运动功能采用Barthel指数评定日常生活活动能力.首次评定在治疗开始的24h内由医生、护士组成的评定小组进行，4周后由同一小组进行再次评定，简式FMA运动功能评分：正常为100分、＜50分为严重运动功能障碍，50~84分为明显运动功能障碍，85~95分为中度运动功能障碍.96~99分为轻度运动功能障碍。日常生活活动能力（ADL）。采用修订巴氏指数（MBI）评定，0~20分为极严重功能缺陷，25~45分为严重功能缺陷，50~70分为中度功能缺陷，75~95为轻度功能缺陷，100分为正常
2.3统计方法
数据用平均值±标准差表示，采用t检验，P<0.05具有统计学意义。
3结果
3.12组病人的一般情况
经统计学处理，两组病人年龄、住院天数等比较无差异(P＞0.05)，具有可比性
3.2治疗前后对照组及康复组FMA、MBI评分4周后两组FMA和MBI评分与治疗前比较均有显著提高（P＜0.001），治疗4周后FMA、MBI得分康复组均高于对照组（P＜0.01）。如表2、3
4讨论
脑卒中的早期康复工作在我国还刚刚开始，神经科临床医师对脑卒中患者进行治疗的时期正是其最有利、最有效的康复阶段，早期康复的介入将使康复可以更好地推广实施，目前大多治疗及护理方面只关心患者急性期的治疗，而对康复缺乏兴趣和必要的知识，以致患者出现废用综合征和误用综合征，影响患者的预后。因此有必要提高对康复的认识，使早期康复治疗得以推广，使患者的生理功能得到最大程度的恢复，提高其生活质量。
脑卒中患者从发病起即表现有不同程度的肢体功能障碍，在康复护理的过程中，我们积极主张脑卒中患者临床治疗的同时与康复护理同步进行，如果康复训练不及时或患者有畏惧心理，不愿配合，将会直接影响康复训练的效果[14]。护士在在做这些康复训练的同时，应积极与患者进行感情交流和沟通，经常观察患者的情绪、表情，常与家属一起交换意见，以取得支持和配合，及时进行心理疏导，但要注意避免急躁、恼怒等不良情绪影响患者。做好心理护理是训练成功的基础和保证。特别坚于老年脑中风吞咽障碍患者，由于还同时存在不同程度的肢体瘫痪或失语、语言不清等，表达力差，加上年老体弱、唾液分泌减少、牙齿脱落等原因[15]。而吞咽障碍的康复又不是一朝一夕能够实现的。因此，我们在进行吞咽障碍功能训练和进食训练时，努力为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境，同时还针对老年人的性格特点、文化程度和社会阅历等有的放矢地进行心理疏导。
参考文献
[1]王拥军.卒中单元［M］.北京:科学技术文献出版社，2004.
[2]姜从玉，胡永善.康复训练促进脑梗死后功能恢复机制的基础研究进展［J］.中华物理医学与康复杂志，2002，24（7）:443-445.
[3]胡荣东，肖爱军.急性缺血性脑血管病超早期功能锻炼时间窗的临床应用［J］.实用护理杂志，2002，18（4）:6.
[4]梁光霞，张向辉，史红梅.超早期康复护理对脑卒中病人功能恢复的影响［J］.护理学杂志，2004，19（13）:68-69.
[5]急性脑卒中患者瘫痪肢体的早期康复护理［J］.护理研究，2003，17（4B）：448.
[6]梁定杰.踝关节护理对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能恢复的影响［J］.中国实用护理杂志，2005，21（9）:24-25.
[7]陈莉红.浅谈脑卒中偏瘫患者的综合护理［J］.中国疗养医学，2004，13（1）:17.
[8]郑燕红.脑卒中偏瘫的康复护理进展［J］.护理学杂志，2000，15(10):614-616.
[9]冯秀艳，马艳辉，崔静宜，等.脑卒中偏瘫患者的早期三段式康复训练［J］.中国临床康复，2004，8(28):192.
[10]李亚东，张春晶，唐艳红.脑卒中偏瘫的康复治疗及护理［J］.心血管康复医学杂志，2004，13(3):292-293.
[11]王战新,邓焱昆.脑卒中偏瘫的康复护理［J］.中华现代护理学杂志,2006，（3）:247
[12]毛芙敏.110例脑卒中病人吞咽障碍早期康复护理［J］.护理研究，2000，14（4）:171.
[13]陈冬青.康复治疗的早期介入对脑卒中偏瘫患者ADL的影响［J］.中国康复，2003，18(1):45-46.
[14]肖玉华.早期康复护理对脑卒中病人日常生活能力的影响［J］.山西护理杂志,2006,14（3）:122-123.
[15]谭婉雯,陈向梅.早期日常生活能力训练对脑卒中患者生活质量的影响［J］.南方护理学报，2004，11（6）:43.