基于新医改背景下医疗知情同意现状及改进策略研究 ——以广州A医院为例

论文摘要

研究背景目前,患者作为消费者的意识正在日渐增强,要求得到更好的照顾和享受更多的权益,而医院作为经营者的风险观念和维权意识却相对滞后,医患关系愈加紧张,不可避免地出现较多难以应对的医疗纠纷。医患关系早已不单纯是医学问题,一定程度上已经演化成了一个社会问题。尽管《民法通则》、《医疗事故处理条例》均作出了医患之间可以“协商”解决纠纷的规定,但是,这种“协商”已逐渐演绎成了“私了”,也为当今“医闹”、缠医、扰医、漫天索赔,医疗纠纷处理久拖不决埋下隐患。医务人员迫不得已采取防御性医疗行为。面对医患关系日趋紧张、矛盾对立的现实,除了需要法律制度、法律机制建设上不断完善外,作为一种积极性防御措施,加强患方医疗知情同意的落实,减少不必要纠纷,是医院降低医疗纠纷发生率的必要措施之一。研究目的（1）了解新医改后我国医患关系现状；（2）选取一家有代表性的医院,通过对其近三年典型医疗纠纷的分析以及对其患者（或其家属）进行随机抽样,调研疾病患者和患者家属对院方医疗知情同意工作的认知、态度以及意见和建议来了解医疗知情同意现状；（3）分析患者及其家属对院方医疗知情同意工作存在不满的原因：（4）探讨如何通过改善院方医疗知情同意工作,来减少医疗纠纷,缓解医患关系。研究意义每个医生都希望把病人治好,但由于患者的个体差异、医学的高风险性以及治疗过程中的一些未知因素可能会使治疗效果不如人意、甚至导致患者死亡。一些患者或其家属不能接受这个事实,则对医院以及医务工作者采用种种过激行为,对医院以及医务工作者造成了极大的困扰,严重扰乱了正常的医疗工作秩序,甚至威胁到医务工作者的人身安全,给广大医务工作者带来了极为负面的影响。目前已有较多的学者从法律角度、伦理角度等对患者知情同意权进行了研究,旨在保护患者的权益,或者从法律角度研究医师的告知义务,但从医院服务质量角度考虑如何做好患者知情同意工作以减少医疗纠纷,保护医院利益的相关研究仍较少。笔者试图从医院角度,通过完善医疗机构的告知工作,在合情合理合法的情况下尽可能地减少相关风险以及纠纷。在落实患者知情同意权的同时,尽可能为医务工作者营造一个良好的工作环境,维护医院以及医务工作者的利益,塑造和谐的医患关系。研究方法本研究系在历史研究法架构下,以文献探讨、文件分析、案例回顾、个案访谈等方式作为数据搜集,以定性数据构筑概念之间的关系,偏属于质性研究方法,同时兼具数据统计等量化分析。现说明如下：文献法。本研究在中国知网、S（?）ience Direct、Pub Med、维普、万方等数据库查阅涉及医患关系,医疗知情同意,医务人员告知义务的相关文献以及法律、法规。同时使用Google学术、百度等搜索引擎,以及中华人民共和国卫生部、广东省卫生厅、中国医师协会网等网站搜集相关资料,并将这些资料加以研读、分析、整理、比较,进而归纳出结果或推论,以了解新一轮医改后我国医患关系现状,以及医疗知情同意在我国的发展以及现状。文件分析。本论文所研究之文件,包括卫生部门下发的相关文件,广州A医院医疗科、质量控制管理科相关之公文书函、会议纪录、工作总结等。回顾性案例研究。通过对广州A医院2009年度一2011年度三年间23例影响较大的医疗投诉进行回顾性分析,发现其中9例涉及医疗知情同意工作欠缺；通过对这9例案例的详细分析,找出其中存在的问题。个别访谈法。本调研采取横断面调查性研究。由于有医学教育背景的人群明显要比无医学教育背景的人群具有更强的医学专业术语理解能力,进而影响医疗知情同意满意度,故本次调研将有医学教育背景的人群（接受过正规医学教育的人群）排除在外。由笔者参考相关文献资料并结合研究需要,设计访谈中提问内容,采取随机抽样的方式,对广州A医院的门急诊患者（或其家属）和住院患者（或其家属）进行了随机抽样调查,分别抽取门急诊患者100人,住院患者100人。由调查员直接与研究对象进行交谈,说明此次调查的目的、涉及的内容、具体实施步骤以取得患方同意,并告知该调查内容的保密性,不会影响患者在医院的后续治疗,让所有研究对象能够积极并且诚实的回答问题,最大可能确保访谈结果能够反映患方的真实想法。由调查员独立记录访谈内容,对于患方理解有困难的条目给予中性并且口语化的解释。旨在深入了解患方对院方在医疗知情同意工作方面的满意度和想法。以访谈记录作为补充,结合文献等相关理论,对调查结果作进一步分析。研究过程本文将医疗告知置于新医改背景下,拟在前人就医患关系以及知情同意权研究的基础上,结合新医改背景对医患关系现状及医疗知情同意的概念、发展的历史及现状进行梳理、阐述,以广州A医院为例,通过大量的文献研究、文件分析、典型案例的实证分析以及个案访谈对医疗知情同意现状有一个系统并且详实的了解,分析医疗知情同意工作的重要性。最后结合其存在的价值基础和医学伦理学基础以及制度框架,就医务工作人员如何通过规范医生的角色意识,改善医疗知情同意工作来减少医疗纠纷提出一些建议。研究结论（1）新一轮的医改几经进行了数年,在取得了一定成就的同时,仍有一些问题亟待解决。有调查表明患方最不满意的内容并不是医生、护士等人员,主要的不满是在现有医疗体制下,所涉及的费用问题,也就是“看病难,看病贵”的问题。由于医护人员是医疗体系的窗口,这就演化成了人际关系层面的直接冲突。医患关系依旧紧张,甚至有愈演愈烈的趋势,医疗损害赔偿纠纷案件也逐年上升,其复杂性和重要性受到了立法、司法和理论界的重视。在构建和谐医患关系的道路上我们依旧任重道远。（2）典型的知情同意理论是以西方的法律文化、医学伦理和医疗管理模式为基础建立起来的,在将其引入到我国的医疗实践的过程中,则要考虑到法律、传统文化以及医患关系的适应性。（3）广州市某三级甲等综合性医院2009年度-2011年度影响较大的医疗纠纷有23起,含医疗告知缺陷的有9起。存在的医疗告知缺陷包括：未告知；未签署相关知情同意书；如未告知手术的并发症和注意事项；术中改变术式而未告知；告知不实,过于肯定治愈效果；告知用语不规范；术前谈话由他人替代；未告知药物副作用等。医疗纠纷给医疗机构以及医务工作者带来困扰的同时,也造成了巨大的经济损失。（4）笔者在A院随机抽取了200名患者（或其家属）进行个案访谈,以了解其对医院知情同意工作的意见以及建议。有13人次认为院方未履行任何告知义务,未解释原因便给病人开检查、药品等,其中有3人次认为是医务工作者故意不告知的。有91人次认为院方告知不全,如未充分告知患者病情及相关注意事项,采取该种治疗方案的原因、有效性以及存在的风险,是否有可替代的治疗方案及其效益分析,所做检查的原因、费用以及有无风险,可能的风险有哪些,所开的治疗药物有无副作用,可能导致哪些副作用以及价格如何等等。有11人次认为院方存在诱导告知现象,如故意夸大病情以便开大处方、做大检查,或者只因自己擅长该种治疗方案或者出于科研课题等私心,明知不是最佳治疗方案,仍强烈向患者推荐该方案等不实告知现象,或者是夸大某种治疗方案的可行性、效果等。有98人次认为医务工作者在告知工作中存在表达不够通俗的问题,使得患方无法很好的理解各专业术语,了解真实病情,没有真正发挥知情同意作用。有95人次认为医务工作者在医疗告知中解释的不够详尽,告知不明确,与患方沟通不够充分。有28人次认为医务工作者只是例行公事的履行告知义务,未考虑患方感受,语气生硬,态度不好。所有的患者（或其家属）均表示：若因院方未尽医疗告知义务而导致任何不好的结果,将保留追究其责任的权力。（5）目前我国医患关系形势依旧严峻,要确保医疗告知的真正落实,以减少医疗纠纷,仅依靠医务工作者自律是远远不够的。医院应该：加强医务人员的医德教育；贯彻落实医务人员的告知意识；拟定规范化、人性化的知情同意书；规范医务工作者的告知行为；提高医务人员的告知技巧；建立医疗告知检查监督机制；提高病人的知情同意能力。切实维护患者的合法权益,减少不必要的医疗纠纷和诉讼,从而促进整个医疗环境的和谐发展。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 第一章 绪论
• 1.1 研究背景
• 1.2 研究目的及意义
• 1.2.1 研究目的
• 1.2.2 研究意义
• 1.3 研究地点与研究对象
• 1.3.1 研究地点
• 1.3.2 研究对象
• 1.4 研究方法
• 1.4.1 历史研究法
• 1.4.2 历史研究法架构下之数据搜集方式
• 1.4.3 数据统计学处理
• 第二章 医患关系的理论基础
• 2.1 医患关系的基本内容
• 2.1.1 医患关系的内涵
• 2.1.2 医患关系的发展史
• 2.1.3 医患关系的内容及模式
• 2.1.4 医患关系现状
• 2.2 医患纠纷的概念、特点及其分类
• 2.2.1 医疗纠纷的概念
• 2.2.2 医患纠纷的特点
• 2.2.3 医患纠纷的分类
• 第三章 医疗知情同意的发展历程及现状
• 3.1 医疗知情同意的概念
• 3.2 知情同意权的来源与发展
• 3.3 医疗纠纷之知情同意案例实证分析
• 3.4 个案访谈结果统计分析——患方对医疗知情同意满意度
• 第四章 改进策略研究
• 4.1 加强医务人员的医德教育
• 4.2 贯彻落实医务人员的告知意识
• 4.3 拟定规范化、人性化的知情同意书
• 4.4 规范医务工作者的告知行为
• 4.4.1 明确告知主体
• 4.4.2 明确告知对象
• 4.4.3 明确告知方式
• 4.4.4 明确告知内容
• 4.5 提高医务人员的告知技巧
• 4.5.1 医院应加强对医务工作者沟通技巧的培训
• 4.5.2 医务工作者应采取灵活方式实施医疗告知
• 4.6 建立医疗告知检查监督机制
• 4.7 提高病人的知情同意能力
• 第五章 结论
• 参考文献
• 附录
• 攻读硕士期间学位成果
• 致谢
• 统计学证明