马洪伟龚维苏云（云南省红河哈尼族彝族自治州弥勒县人民医院胸泌外科652300）
【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0146-01
输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石安全、有效、微创,是治疗输尿管中、下段结石的好方法。存在的并发症:1、术中或者术后出血。2、输尿管穿孔、输尿管水肿。3、术后输尿管狭窄。4、严重的输尿管拉脱伤。
1临床资料
我院自2009年10月至2011年12月对124例输尿管中下段结石行输尿管镜气压弹道碎石术治疗。男58例，女66例。
年龄最小20岁，最大69岁，平均年龄45岁。手术成功率100%，结石清除率100%。术后出血8例，输尿管水肿10例，输尿管小穿孔1例留置双Ｊ管后自行愈合，未发生严重的输尿管拉脱伤。
2手术的方法
硬脊膜外腔麻醉,取截石位,采用WolfF8.0～9.8输尿管硬镜、瑞士产气压弹道碎石机、液压灌注泵、硬性取石钳。在电视监视下将输尿管镜（URS）经尿道插入膀胱,用液压泵水压扩张输尿管开口,直入法或旋转侧入法在输尿管导管(F5)或导丝的引导下将ＵＲＳ插进输尿管壁段,见输尿管腔缓缓推进,间断注水。进入输尿管后减少液体灌注压力,发现结石后停止注水,仔细观察,综合判断。如结石较小,可直接用输尿管取石钳取出,注意取石时,动作应轻柔,以减轻对输尿管的损伤，较大结石从输尿管操作通道置入气压弹道碎石机探杆,行气压弹道碎石术。碎石时,将探杆远端与结石接触,单次或连续脉冲式击碎结石，对于石街要击碎或钳出“龙头石”,其余多能排出;伴息肉者将其夹除送病检。术毕,经ＵＲＳ置入Ｆ4～5输尿管导管,并留置气囊导尿管。术后2～3天拔除导尿管,3～4周后拔除双Ｊ管。术后常规应用抗生素预防感染3～5天,多饮水。
3结论
腔道泌尿外科技术的快速为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景，腔镜技术逐渐替代了传统的手术方式，目前92%～96%输尿管结石患者不必接受开放手术治疗，气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎，其碎石的效力是超声碎石的20～30倍。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响。该治疗方法安全、高效、简便，并发症少，是一项安全、有效的微创腔内技术，与液电、超声、激光碎石术相比,ＵＲＳ具有设备简单、价格低廉及损伤小等优点,并且可以钳石、套石,可同时处理多发结石及输尿管息肉，是治疗输尿管结石的理想方法。
4应注意的事项
4.1置入输尿管镜至结石部位是保证手术成功的第一步。进镜受阻，常见于两个部位：（1）输尿管开口；（2）结石下方输尿管扭曲处。连续硬膜外麻醉,患者感觉舒适,输尿管壁松弛,扩张性好。找到患侧输尿管口,插入输尿管导管2～3ｃｍ引导,开大灌注阀,借助灌注液压及导管引导,直接进镜;若输尿管口小或开口方向不利插镜,旋转镜体，使镜端斜面向上，高压灌注冲开输尿管开口，导管引导下进镜，进入管腔后减慢膀胱灌注，以能看清管腔即可，以防结石上移，导管不能插入过深，以超出镜端2cm为宜，以免推动结石导致碎石失败，进镜过程中始终保持视野清晰，切忌视野不清盲目进镜，如遇输尿管扭曲，可通过调整体位，增加灌注压力，旋转进镜来克服。上段输尿管活动度大，结石停留时间久易出现结石下方输尿管扭曲。
4.2碎石技巧当看到结石后，先观察结石活动度，若结石较固定，则采用连续脉冲方式，残留碎片则辅以单次脉冲方式击碎；若结石活动度大，先用子弹体端将结石抵压固定在输尿管壁上，启动连续脉冲碎石，较大碎片加用单次脉冲碎石，尽可能将结石粉碎，有利于排出，减少残留，碎石屑的大小判断可以子弹体直径（1mm）大小为宜。若击之上移,可利用取石钳下拖结石至相对固定处再击之,使其能被充分粉碎。对于同时有炎性息肉生成或包裹者,可先钳出息肉,暴露结石后再碎石,但应注意勿损伤输尿管肌层,以免术后形成输尿管狭窄。
4.3碎石后常规放置双“J”管或输尿管导管术后置入支架管有利于输尿管黏膜水肿、损伤的恢复，肾积水的引流，防止继发性黏膜水肿、出血或输尿管梗阻,尤其可防止排石过程中石街造成的感染或肾功能减退。双Ｊ管有引流和支撑输尿管的作用,碎石后的结石可顺着双Ｊ管下行,利于排石。另外,对于碎石过程中发生的轻度输尿管穿孔和结石上移等特殊情况,双Ｊ管更是发挥了不可替代的协助作用。URSL后应常规留置支架管。
4.4并发症的防治输尿管镜气压弹道碎石术是一种微创手术,若使用不当可以引起并发症,其发生率高低与操作者的技术和经验有密切关系。主要并发症为术后血尿、肾绞痛及发热。肾绞痛及发热与手术损伤、手术器械消毒不严格及术中灌注液压力过高造成肾实质反流等有关。输尿管狭窄、扭曲,输尿管镜不能插入,不要盲目进镜,避免输尿管撕裂或穿孔。