福建省疾控中心福建福州350001
【摘要】目的：探讨渗出性胸腔积液的病因和诊断。材料与方法：对福建省疾控中心和福州肺科医院诊治的50例渗出性胸腔积液患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果：在50例患者中结核性胸腔积液26例占52%，恶性胸腔积液14例占28%，感染5例占10%，其他5例占10%。X线表现：大量积液10例占20%，中量积液24例占48%，小量积液16例占32%。单侧41例占82%，双侧10例占20%；合并结核10例占20%，合并肺部块影6例占12%，合并气胸2例占4%。结论：渗出性胸腔积液的病因以结核，肿瘤和感染为主，列前三位。年龄小于40岁，临床表现轻，胸液呈淡黄、草绿色的患者可重点考虑结核性胸腔积液；年龄越大伴有血痰、胸痛、气喘症状与胸液多少不成比例，胸液少气喘重，胸液呈血性患者可重点考虑肿瘤性胸腔积液；有肺炎、肺脓肿和支气管扩张病灶应考虑感染性胸腔积液；其他较少见病因有肺栓塞，胰腺炎，膈下脓肿，肝内脓肿，腹部手术，类风湿关节炎，硬皮病，多发性肌炎，皮肌炎。医生通过常规检查、胸液分析和追踪随访绝大部分患者能明确病因，并得到相应有效的治疗。
【关键词】胸腔积液，病因，诊断
胸腔积液作为一种常见的临床表现，发病原因复杂，可在呼吸系统和其它系统疾病中出现。临床上一般分为渗出性和漏出性，渗出性胸腔积液在临床上较为常见，其病因构成呈现出多样化趋势，对于其病因诊断，国内众多报道对其诊断方法有很多探讨，但仍有不少病例不能确诊。为提高渗出性胸腔积液的诊断水平，本文收集两医院2012-2017年间50例渗出性胸腔积液患者的临床资料，进行回顾性分析，探讨渗出性胸腔积液的病因和诊断方法，报道如下
1.资料与方法
1.1一般资料：
男33例，女17例。男女比例1.9：1，年龄：10～70岁，平均44岁，单侧胸腔积液39例，双侧胸腔积液11例，合并心包积液1例，合并腹腔积液1例。
1.2临床症状：
咳嗽44例，占88%，发热35例，占70%。胸痛34例，占68%，气促25例，占50%。
1.3X线表现：
大量积液10例，占20%，中量积液24例，占48%。小量积液16例，占32%，单侧40例，占80%。双侧10例，占20%，合并结核10例，占20%。
1.4诊断方法：
对所有患者均采取以下诊断程序：（1）常规抽胸液，查胸水常规。（2）PPD试验。（3）结核抗体检测。（4）痰检。（5）胸部CT检查。（6）胸膜活检术。（7）浅表淋巴结肿大进行活检。（8）对有恶性胸液倾向者将胸水进一步检测乳酸脱氢酶、胸水找瘤细胞。（9）纤支镜、肺活检手术探查。
2.结果
在50例患者中结核性胸腔积液26例，占52%，恶性胸腔积液14例，占28%，感染5例，占10%，其他5例，占10%。
3.讨论
结核性胸腔积液：本文26例占52%，这是我国现在最常见的病因［1］。据文献报道占19.6～77.5％。以年龄轻者多见，小于40岁的胸腔积液中，结核性占73％，40岁～69岁，占61％，60岁以上占18％。若没有并发肺结核，不会出现咳血，这是鉴别肺癌引起胸腔积液的重要症状之一，此外，气促与胸水多少不成比例，即胸液很多、气促很轻也是一个重要鉴别症状和体征。多数结核性胸液呈淡黄、绿色，少数胸液呈血性，因此血性胸液并非都是恶性疾病。近年进展，胸水中腺苷脱氨酶>45iu／L、干扰素r>3.7ku／L，可较肯定诊断结核性胸腔积液。
恶性胸腔积液：本文14例占28％，是渗出性胸腔积液的第2位病因。据文献统计，总体占25％左右（20～40％）。肺癌、乳癌和淋巴瘤是最常见的3大病因。其中肺癌占48.6％，乳腺癌占20.6％，淋巴瘤占8.7％，不明部位占6.9%。特点：年龄越大，恶性比例越大。据程治增报道［2］：40岁～59岁渗出性胸腔积液中恶性占36.2%，60岁以上就占，79.4％，有15％的肺癌病人以出现胸液为首诊发现。在胸痛病人其疾病发展过程中约有50％的肺癌病人以出现胸液，其中58～70％发生在同侧，20～96％发生在对侧，10～16％发生在双侧。常伴有血痰、胸痛、气喘症状与胸液多少不成比例。胸液少气喘可重，胸液多呈血性，55％由肿瘤引起，少数呈淡黄、绿色的，胸水CEA>20ug/L，或胸水CEA／血清CEA>1。若胸水中CEA>55ug／L，特异性大于98％。
感染性胸腔积液：细菌感染亦称为肺炎旁性胸腔积液系指因肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液。在我国排位第三，而美国排位第一。在革兰阳性细菌感染伴胸液病例中，金葡菌占36％，肺炎链球菌占35％；在革兰阴性细菌感染伴胸液病例中，大肠杆菌占30％，假单胸菌占25％，克雷伯杆菌屈占21％。在厌氧菌感染中也有类杆菌属和消化链球菌肺炎各有20％出现胸腔积液。另外，支原体肺炎也有5～20％伴胸液，病毒感染如HIV病例中也有1.7～16.4％出现胸水。
其它病因：肺栓塞：30～50％也有出现胸液，其中51％在患侧，65％是血性渗出液；急性胰腺炎：20％病例出现胸水；膈下脓肿：80％病例出现胸液；肝内脓肿：20％病例出现胸液；脾内脓肿：20～50％病例出现胸液；腹部手术：49～69％病例出现胸液；SLE：11.6～40%伴有胸液；类风湿关节炎：3.3～10％发生胸水，其他结缔组织疾病：如硬皮病，多发性肌炎，皮肌炎，结节病等均<10％出现胸水；药物使用：如接受IL-2治疗的患者52％可发生胸水；尿毒症：3％病例有胸液；免疫母细胞淋巴结病：12％病例出现胸液；韦格内肉芽肿：20～50％病例出现胸液。
参考文献：
［1］富迁海，李凤仙.72例肺结核误认原因分析［J］.中国防疫杂志，1999，21：172.
［2］程治增，姚和俊.老年胸腔积液54例临床分析［J］.实用老年医学，2001，15（4）：166.