广西桂平市人民医院广西桂平537200
【摘要】目的通过调查广西桂平市2016年参加高考体检，静脉采血致皮下出血的学生，分析皮下出血的原因并提出对策。方法采用问卷调查法，对静脉采血后发生皮下出血的271名学生进行调查。结果95.94%的学生只按压皮肤针眼而未按血管针眼，93.72%的学生按压时棉枝为横向，89.30%的学生按压时间少于3min，76.38%的学生按压中途松开，45.02%的学生按压时屈肘，36.53%的学生按压时揉搓，42.07%的学生没有得到按压指导，19.93%的皮下出血为一次穿刺不成功，67.16%皮下出血为女生。结论皮下出血的发生与学生按压不当、按压时间过短及采血人员的穿刺技巧、指导不到位等有关。医院应创造一个舒适、温馨的采血环境，采血人员掌握穿刺技巧及加强对学生的健康教育，以减少皮下出血的发生。
【关键词】高考体检；静脉采血；皮下出血；调查；对策
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-508-02
高考体检是一项重要工作，而静脉采血是体检项目中唯一一项有创操作，很容易发生不良反应，如皮下出血、晕针等。笔者参加高考体检静脉采血工作多年，发现很多学生静脉采血后发生皮下出血，表现为穿刺部位疼痛、肿胀、皮下瘀斑，为了解皮下出血的原因，对2016年桂平市参加高考体检静脉采血后发生皮下出血的271名学生进行调查分析，现将调查结果报道如下：
1.对象与方法
1.1对象
选择2016年1月6日~2016年1月15日，广西桂平市参加高考体检静脉采血后发生皮下出血的学生271人，其中男生89人，女生182人，年龄18~20岁。
1.2方法
1.2.1调查工具
由笔者阅读文献及根据历年采血后常见问题自行设计问卷，内容包括一般资料，学生对穿刺部位按压实施情况，是否一次穿刺成功和操作者有无指导按压方法等。
1.2.2调查方法
由调查者本人向采血后发生皮下出血的学生说明调查的目的和意义，并将表中内容逐项告诉学生，学生回答，调查者代填写。共发问卷271份，回收问卷271份，有效回收率100%。
1.3统计学处理数据输入Excel，采用描述性统计。
2结果
2.1学生发生皮下出血的情况
静脉采血学生共10345人，发生皮下出血271人，其中男生89人（占32.84%），女生182人(67.16%)，皮下出血发生率为2.6%。
2.2穿刺部位按压实施情况（表1）
3讨论
3.1皮下出血的原因
3.1.1按压方法、部位不当
本调查结果显示：95.94%的学生只按压皮肤针眼，93.72%的学生按压时棉枝为横向，76.38%的学生按压中途松开，45.02%的学生按压时屈肘，36.53%的学生按压时揉搓。由于进针的角度及针梗行走的方向不同，形成皮下、静脉两个穿刺点，两点之间有一定距离，皮肤上的针眼能够看到，而血管的针眼是看不到的，如果只按压皮肤针眼而未按压血管针眼，就有可能导致皮下出血。按压时将棉枝横向放置，按压面积小，通常只能按住皮肤针眼，也可引起皮下出血。按压时来回搓揉，穿刺后的血管及皮下组织的毛细血管非常脆弱，外界的强烈按揉会使破损加重，出血更多[1]。有的学生按压过程中反复拿开按压针眼的棉签查看，结果使刚刚要封口的针眼再次出血，部分学生受医学知识和他人的影响，采血后屈肘，由于屈肘时肘部弯曲形成夹角，棉签的按压点会移位不能准确地压在穿刺点上，使针眼处血液外渗，形成血肿[2]。
3.1.2按压时间过短
本调查结果显示：89.30%的学生按压时间少于3min。皮下出血的发生与按压时间有直接关系，刘颖等[3]研究认为静脉采血后按压时间为10min效果最佳，出血、瘀斑及血肿发生率低。由于学生处于紧张的复习阶段，如果按压时间过长，学生难以坚持，如果按压时间过短，血管针眼处的血凝块尚未形成，停止压迫后，在静脉压与骨骼肌的舒缩挤压作用下，血液就会从针眼处外溢，造成皮下出血。正常生理止血过程一般需要3~5分钟，因此，静脉采血后按压针眼4~5分钟较为合适[4]。
3.1.3指导不到位
本调查结果显示：42.07%皮下出血是采血后没有进行按压指导而引起。参加本次静脉采血人员共10人，其中8人为检验士，2人为护士，检验士对拔针后按压方法，很多停留在传统的屈肘棉签横压法，屈肘时皮肤和静脉两个穿刺点的位置都可发生改变，按压点会随着皮肤移动而远离静脉穿刺点，静脉穿刺点未能得到有效按压，导致皮下出血。有的操作者在拔针时确实将棉枝放在与血管行走方向一致的位置上按压的，但没有交待清楚不能自行调整按压方向，有些学生就随意把棉枝横向按压在皮肤可见的针眼上，而未按住血管针眼导致出血。由于短时间内学生大批集中，工作量大，采血员除了采血外，还担任着原工作岗位的工作，为提高工作效率，抽血后忽略了交待注意事项或交待不清。另外，学生多环境嘈杂，虽然交待了但学生听不清或听清楚了没有引起重视。
3.1.4穿刺技术和技巧掌握不好
本调查结果显示：19.93%的皮下出血与一次穿刺不成功有关。部分检验员对肥胖和肘部血管不明显的学生，反复在皮下退针寻找血管，造成皮下组织毛细血管损伤。也有些检验员在静脉穿刺时习惯在皮下潜行后再刺入血管，增大皮肤针眼与血管针眼的距离，如按压时面积小，就无法按住两个针眼，增加皮下出血的发生。
3.1.5情绪紧张、左侧肘部采血和衣袖过紧
本调查结果显示：皮下出血女生占67.16%。由于女生胆小，过度紧张、害怕，少数未抽血即哭泣或穿刺时有躲避现象。人在紧张的状态下，反射性引起血管收缩，降低穿刺成功率，且穿刺时躲避可致针头移位。女生采血以左手居多，误以为右手采血后会影响写字，由于平时手部活动的关系，左手肘部血管较右手不明显，增加穿刺困难。90后女生穿衣以紧、瘦多见，衣袖卷起后太紧且拔针后未及时放下，导致血管内阻力增大，血液回流障碍，即使按压部位正确、按压时间足够，在停止按压后，仍有皮下瘀血形成[5]。
3.1.6医院采血环境差
高考体检安排在1月6日~1月15日，采血场所为医院露天球场。1月6日刚好是24节气中的小寒，属一年当中较冷的时候，露天球场气温更低，尤其是早上。很多学生为显时尚，只穿一件短袖及一件外套，在寒冷环境下交感神经兴奋，皮肤血管收缩，皮肤血流量减少，静脉充盈困难，血管不易暴露，导致静脉穿刺困难。在体检期间有2天下雨，学生既要拿雨伞，又要拿体检表及按压，顾此失彼，且操场周围没有时间显示，学生不易掌握按压时间。3.2对策
3.2.1指导正确按压方法
操作者在拔针前将棉签放于穿刺点上方0.5cm处，拔针后迅速压住，同时指导学生用食指、中指、无名指与手臂垂直按压在棉签头上方[6]，按压力度适中，持续按压3~5分钟，不得用棉签揉搓穿刺部位并保持前臂伸直。
3.2.2掌握穿刺技术和技巧
选择肘部粗、直的血管，加大静脉采血进针角度（60°~70°），既能减轻疼痛，又缩短皮肤针眼与血管针眼的距离，使两个针眼几乎在同一小范围内，拔针后皮肤针眼和血管针眼同时得到按压[7]。对于肥胖的学生，操作者消毒左手食指、中指指腹，将其压在触及到的静脉上，这样既能凭感知确定静脉的深度、行走，又起到固定防止滑动的作用，然后右手持针在食指指腹下方直刺入静脉。少数肘部血管不明显的学生，可嘱其站立，手臂下垂，使手处于心脏水平以下，这样手背的静脉就容易充盈，提高穿刺成功率。
3.2.3改善采血环境和做好健康宣教
医院应创造舒适、温馨的采血环境，建立专门的体检中心，配备冷暖空调，在休息室悬挂时钟，让学生掌握按压时间。将采血过程制成视频，在采血室循环播放，或将视频发到学校，学校在采血前一天利用晚自习时间播放给学生观看，让每位学生都了解采血前准备、采血方法和按压注意事项，以减轻其紧张、恐惧心理，同时避免不当的按压方法。
综上所述，皮下出血的发生，除了穿刺技术外，与按压不当有很大的关系，而按压不当最根本的原因是操作者指导不到位。在嘈杂的环境和学生紧张的情况下交待按压注意事项，显然达不到预期的效果。笔者认为集中视频宣教的方法，不用重复交待，节约时间，提高工作效率，建议分管体检工作的管理者，采取较适合的宣教方法，充分发挥其正确的导向作用，减少采血后皮下出血的发生。
参考文献
[1]赵颖军，宋志敏．门诊静脉抽血患者穿刺点护理行为调查[J]．解放军护理杂志，2008，25（2A）：45
[2]张秀英．静脉采血后不同按压法的选择[J]．实用医技杂志，2013，20（12）：1374
[3]刘颖，韩德辉，栾颖，等．静脉采血后不同按压时间的止血效果分析[J]．吉林医学，2015，36（15）：3392
[4]蔡春梅．静脉采血后按压针眼时间的比较[J]．医学理论与实践，2013，26（12）：1658
[5]王丽萍．静脉穿刺致皮下淤血护理体会[J]．特别健康，2014，（8）：186
[6]潘明英，魏东风，崔亚磊．护理干预对减少新兵体检时静脉采血不良反应的影响[J]．当代护士下旬刊，2014，（04）：137
[7]黄艳群．静脉采血进针角度与局部瘀血相关性探讨[J]．齐齐哈尔医学院学报，2015，（04）：163