刘志强
衡水市哈励逊国际和平医院河北省衡水市053000
【摘要】目的评价全身伽玛刀治疗老年肺癌的近期疗效。方法：采用全身伽玛刀技术对45例老年肺癌进行治疗，采用立体定向定位技术，动、静态三次聚焦照射靶区，根据病灶直径确定分割剂量，要求50-60%等剂量曲线覆盖靶区。结果：总有效率（CR+PR）86.6%，病灶直径小于3厘米的患者局控率高，1年、2年生存率分别为80.5%、50.2%。结论：全身伽玛刀对老年肺癌是无创伤、反应轻、安全有效的治疗措施。
【关键词】全身伽玛刀；老年肺癌；放射治疗
随着人类寿命的延长，老年人患肺癌率逐步增加，30%以上肺癌患者超过70岁。肺癌治疗手段一般有手术，放疗、化疗，中医中药治疗等，但老年人由于体质虚弱且常合并高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，往往不能耐受手术、化疗，因而选择副作用相对较小的放射治疗成为老年肺癌患者的重要治疗手段⑴。然而，由于老年人肺功能较差，，现有的放疗手段包括适形放疗、调强放疗治疗后易并发放射性肺炎、放射性肺纤维化⑵，故探讨老年人肺癌的治疗方法尤为重要。近年来我们尝试采用上海伽玛星公司生产的第二代立体定向放疗设备—钴60放射治疗计划系统（全身伽玛刀）治疗老年肺癌，临床上取得满意效果，疗效结果报道如下。
1资料与方法
1.1我们选取自2012年2月至2013年12月在我院住院的老年肺癌患者45例，其中男性30例，女性15例，中位年龄73岁（70～85岁）。治疗前均未进行过手术、放疗和化疗。鳞癌31例，腺癌14例，多数患者为支气管镜下取活检病理证实，有两例病人根据放疗前胸部CT肺部有明显占位，锁骨上淋巴结舯大，行锁骨上淋巴结穿刺活检病理证实。临床分期：I期10例，II期28例，III期7例。其中病灶＜3cm20例，＞3cm25例。生活质量KPS（Kamofaky）评分，60分20例，70分以上25例。
1.2治疗方法
定位设备采用全身伽玛刀专用立体定位框架，放疗计划软件采用上海伽玛星GMX—2TPS软件。治疗方法：⑴患者仰卧用真空垫固定于定位框架中行薄层CT扫描；⑵将CT扫描的图像经局域网传输至治疗计划系统，确定病灶范围和数量；⑶利用TPS设计放疗方案，所得DVH图优化选择治疗计划，尽量避开重要器官。⑷在治疗机下验证放疗方案并实施立体定向放射治疗。在对靶区进行勾画时，要注意患者肺功能的情况，如果肺功能很差，则适当手工修改CTV，尽量少包括正常的肺组织；如果病灶处于肺呼吸活动较大的位置，要适当加大PTV的外扩范围；当肿大纵隔淋巴结紧贴食管或气管时，GTV尽量不外扩以避免高剂量区落在这些重要器官造成穿孔；根据病灶大小和位置选用不同大小的准直器，对临近重要器官的病灶尽量选择小号准直器以减小半影。⑸剂量分割：病灶直径小于3厘米者，10GY/次，隔日一次，共5次；病灶直径在3-5厘米者，8GY次，共6次；病灶直径大于5厘米者，6-8GY次，6次。要求：对直径小于3厘米采用50%等剂量曲线覆盖100%PTV，直径大于3厘米者采用50-60%等剂量曲线覆盖100%GTV。
1.3疗效判定标准
按照世界卫生组织肿瘤疗效标准分为：①CR（完全缓解）：常规检查可见病灶完全消失，未见肿瘤复发，并维持4周以上；②PR（部分缓解）：指病灶（肿块）缩小50%以上，时间不少于4周；③SD（稳定）：双径可测量病灶两径乘积缩小<50%，或增大<25%，无新病灶出现；④PD（病情进展）：为新病灶出现或原有病灶估计增大超过25%。CR+PR为有效。治疗的毒副反应按RTOG急性放射损伤的分级标准进行评价。
1.4统计学处理采用SPSS15.0软件进行X2检验。
2结果
2.1症状改善情况治疗结束半月后对所有患者治疗前及治疗后症状进行观察记录，其中胸部疼痛症状缓解28/30例，呼吸困难缓解18/24例，咳嗽症状缓解37/40例，血痰消失17/20例。
2.2临床疗效所有患者在治疗结束1个月后行CT复查：病灶消失15例，缩小24例，未进展5例，进展1例，总有效率（CR+PR）为86.6%。其中病灶直径小于3厘米者CR为70%，大于3厘米CR25为%（P＜0.05），两者比较差异有统计学意义。毒副作用：治疗过程中外周白细胞降低11例，应用骨髓刺激因子药物治疗，疗程能够完成。急性放射性肺炎发生1例，经抗菌、激素治疗症状缓解，所有病例无放射性脊髓炎的发生。
2.3生存率共随访2年，随访率100%，1、2年生存率分别为80.5%、50.2%。
3讨论
Owonikoko等报道50%的肺癌新发病例年龄》70岁⑶。有专家预测，到2050年新确诊的年龄在85岁以上的肺癌患者其数量将增至目前的四倍。放射治疗是一种替代手术的很好的治疗手段，然而由于老年人肺功能差，对放射的耐受性降低，放疗后容易产生放射性肺炎、放射性纤维化而威胁生命。立体定向放射治疗是采用立体定向技术，通过机架共面或非共面旋转，将多束射线聚焦一点，对肿瘤实施高精度、高剂量、毁灭性照射。上海伽玛星公司生产的第二代全身伽玛刀治疗机，通过安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构，射线实现了动、静结合的三次聚焦，154束r射线在肿瘤靶区内高剂量聚焦照射，摧毁肿瘤，而周围正常组织损伤较小。对形状不规则的肿瘤该设备能够实施弹子填充式适形照射，使高剂量曲线与肿瘤形状高度吻合。在临床上，伽玛刀50%等剂量曲线基本能包饶肿瘤病灶，可选为处方参考剂量线，因此病灶周围剂量衰减快，正常组织放射反应和损伤更轻﹝4-6﹞。本组治疗研究显示，无论在症状缓解、近期疗效，还是在生存率方面均比较满意，在毒副作用方面，早期放射反应（放射性肺炎、放射性食管炎）经对症治疗均能缓解，晚期反应主要是放射性肺纤维化，相对普通放疗而言，由于其对正常肺组织照射体积较小，故发生率较低。因此，对于70岁以上的老年肺癌患者，尤其是身体虚弱伴有慢性疾病者，全身伽玛刀治疗技术是一种无创伤、反应轻、安全有效的治疗措施，值得在临床推广应用。
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