平度市中医医院山东省266700
【摘要】随着我国经济的发展，医疗水平也有了很大提高，人们对自身的健康越来越重视。而本文研究的主要目的，就是头颈部肿瘤患者通过放疗后，对甲状腺造成损伤的危险因素进行分析。采用的方法是，选择在我院进行治疗的头颈部肿瘤患者作为研究对象，对放疗及随访阶段，甲状腺发生的损伤和治疗情况进行记录。采用Logistic多因素分析影响头部肿瘤患者放疗后，甲状腺损伤的独立影响因子，利用ROC分析独立影响因子对预测甲状腺损伤的应用价值。得出的结果是，平均随访时间17.50个月，死亡5例；共发生甲状腺损伤27例，发生率46.55%。其中，甲状腺功能减退23例，甲状腺功能亢进症（甲亢）4例，发生甲亢的患者原发肿瘤均为霍奇金淋巴瘤。最终的结论为，甲状腺MTD和V40是头颈部肿瘤放疗后甲状腺损伤的高危因素。当MTD超过45.5Gy，V40<69.5%，将增加甲状腺损伤风险，甲状腺损伤以甲状腺功能减退症为主。
【关键词】甲状腺受照剂量；体积；调强放射治疗；甲状腺损伤
1资料与方法
1.1一般资料
选取近两年在我院接受IMRT治疗的头颈部肿瘤患者作为研究对象，共选择58例患者。其中，男性32例，女性26例；年龄（44.26±13.83）岁。肿瘤分型：鼻咽癌27例，下咽癌9例，其他部位肿瘤22例；AICC/7th分期系统标准：霍奇金淋巴瘤22例；分期：I期25例，II期23例，III-IV期10例；分型：鳞癌49例，腺癌4例，未分化癌5例。所有患者均经穿刺病理活检确诊，既往无放化疗治疗史。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2放射治疗方案
采用模拟CT机进行扫描定位，先对头颈部行CT扫描。参数：电压120kV；电流90mA；螺距0.75；层厚4.25mm，再以轴向视野行CT断层显像。将采集图像传至Pinnacle3TM放疗治疗计划系统，勾画大体肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）及周围危及器官，使CTV在GTV外1cm内，计划靶区体积为CTV外3-5mm。危及器官剂量颖领关节（<60Gy）、眼球（<6Gy）、垂体（<50Gy）、单侧腮腺（<25Gy）及脑干（<54Gy）。
1.3观察指标
患者首次接受IMRT治疗后即进行随访，记录甲状腺损伤发生情况，以血清促甲状腺素（TSH）<0.1mIU/L或TSH>4mIU/L定义为甲状腺损伤，亚临床与临床甲状腺功能减退症（甲减）或甲状腺功能亢进症（甲亢）参照中国甲状腺疾病诊治指南有关标准。每个月复查TSH，以TSH水平首次出现异常时间为甲状腺损伤发生时间。
1.4统计学方法
数据分析采用SPSS22.0统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以（%）表示，组间比较行检验。多因素分析采用Logistic分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1随访和甲状腺损伤治疗结果
随访时间5-28个月，平均17.50个月。随访期间共死亡5例，死亡率8.62%。其中，2例为下咽癌，分别于随访第9和13个月时因肺部感染致呼吸循环衰竭死亡，2例为鼻咽癌，1例于随访第11个月死于多器官功能衰竭，1例于随访第16个月因肿瘤大血管出血死亡，1例喉癌患者于随访第10个月因多器官功能衰竭死亡。5例患者死亡前末次随访TSH分别为7.26、6.57、7.91、6.79及0.07mIU/L，均纳入观察组（甲状腺损伤组）。随访期间共发生甲状腺损伤27例，发生率46.55%。其中，甲减23例，占85.19%；亚临床甲减者15例，5例TSH>10mIU/L，给予左甲状腺素（L-T4）干预，1.6/（kg?d），1次/d，每1-2周增加25，至TSH恢复正常后停药。
2.2甲状腺损伤单因素分析
以甲状腺损伤患者为观察组，未发生甲状腺损伤患者为对照组。经检验，两组接受IMRT放疗的头颈部肿瘤患者的年龄、临床分期、V40及MTD分布差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3甲状腺损伤患者多因素分析
将单因素分析有统计学意义的指标进行赋值，赋值如下：年龄（≥40岁=0，<40岁=1）、临床分期（I期==3、II期=2、III期=1），MTD（<48Gy=0、≥48Gy=1及V40（<45%=0，）45%=1），将上述指标纳入一般多因素Logistic分析模型，结果显示年龄、V40及MTD是影响甲状腺损伤的独立因素（R=0.116，5.894及9.375，均P=0.000）。
2.4年龄、MTD及V40对预测甲状腺损伤的价值分析
根据临床病例资料绘制年龄、MTD及V403个独立影响因素，预测头颈部肿瘤患者IMRT放疗后发生甲状腺损伤的ROC曲线。结果显示，年龄预测甲状腺损伤的AUC为0.596；最佳截断值为39.5岁，此时特异性为0.815，敏感性为0.516，95%CI=0.164，0.597。对预测甲状腺损伤的AUC为0.714；最佳截断值为69.5%，此时特异性为0.548，敏感性为0.926，95%CI。
3讨论
本次研究采取的是ROC分析，通过分析之后发现，甲状腺受照剂量对预测甲状腺损伤具有比较高的价值。如果受照剂量超过45.5Gy的情况下，甲状腺损伤风险就会有一定程度的增加。但目前临床对头颈部肿瘤放射治疗引起甲状腺损伤的安全剂量尚未形成推荐指南。本研究还显示V40≥80%是头颈部肿瘤患者放疗后发生甲状腺损伤的高危因素。ROC分析显示，当V40超过80%，发生甲状腺损伤的风险增加，应高度警惕。
总而言之，甲状腺受照剂量和体积参数对预测头颈部肿瘤患者发生甲状腺损伤具有一定应用价值。临床应严密监测TSH水平，作为调整治疗方案的参考依据之一，以防治甲状腺损伤。