（淮安市盱眙县中医院神经外科江苏淮安211799）
【摘要】目的：探讨医护一体化护理对重型颅脑损伤患者术后血糖变异的影响。方法：选择实施医护一体化护理的41例重型颅脑损伤患者作为观察组，回顾性分析实施传统医护模式的41例患者资料作为对照组，比较两组术后3天平均血糖水平(MGL)、血糖标准差（SD）、平均血糖波动幅度（MAGE）、血糖变异系数（CV）、低血糖发生率的差异。结果：观察组术后第1天、第2天SD、MAGE、CV、低血糖发生率均低于对照组（均P<0.05）；两组患者术后第3天SD、MAGE、CV、低血糖发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组患者MGL差异无统计学意义（P>0.05）。结论：医护一体化护理可以更好地控制重型颅脑损伤患者术后血糖变异。
【关键词】医护一体化护理；颅脑损伤；血糖变异
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）36-0307-02
重型颅脑损伤损伤患者高血糖发生率近80%，是患者死亡、致残的重要因素。血糖变异（glucosevariability,GV）指血糖水平在其高峰和低谷间不断上下起伏的非稳定状态。血糖变异比持续性高血糖对机体损害更大，是重症患者病死率的独立预测因子[1]。有文献报道，仅依据医生个人经验控制血糖，每天血糖达标时间仅维持在27.4%，显然对预后不利于[2]。我院2017年起探索使用医护一体化护理模式控制颅脑损伤患者术后血糖，取得满意效果，现总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2017年7月至2018年7月我院实施医护一体化护理的41例重型颅脑损伤术后患者作为观察组，男27例，女14例，平均（46.8±14.9）岁，GCS评分平均（6.1±1.3）分，其中去骨瓣减压术11例、血肿清除术14例、其他16例。回顾性分析2016年6月至2017年6月实施传统医护模式的41例患者资料作为对照组，男26例，女15例，平均（44.3±13.7）岁，GCS评分平均（6.2±1.2）分，其中去骨瓣减压术11例、血肿清除术13例、其他17例。纳入标准：CT、MRI等确诊重型颅脑损伤，入院时随机血糖＞11.0mmol/L；排除有糖尿病史患者。两组患者在年龄、病情严重程度、手术方式等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
所有患者于术后返回病房后开始监测末梢血糖值，血糖控制采用胰岛素静脉泵入。对照组实施传统医护模式，医生制定治疗方案，护理人员负责执行医嘱、基础护理等。观察组实施医护医护一体化护理，具体如下
1.2.1成立医护一体化小组病区主任、护士长、床位主管医生、主管护师组成医护一体化小组，制定相关规章制度与实施方法，如共同查房、共同交接班、共同病例讨论等。
1.2.2专业培训由科室主任、护师长共同制定培训方案，内容包括颅脑损伤后高血糖发生机制、影响因素、危害、血糖监测方法、GV的概念、对疾病的影响、治疗方法等。
1.2.3医护一体化工作流程（1）医生依据患者病情、血糖值制定治疗方案，全程负责业务指导，对血糖控制不佳、血糖波动较大的患者与护理人员共同分析原因，调整治疗方案。（2）GV护理：每2h监测一次末梢血糖，当血糖值超过11.1mmol/L使用胰岛素治疗，血糖控制目标值为2015美国糖尿病协会推荐的危重患者血糖控制值7.8～10.0mmol/L[2]。（3）营养支持护理：患者胃肠功能恢复前予以静脉营养，胃肠功能恢复后予以鼻饲流质营养，每日1000～1500mL，鼻饲保持匀速、持续滴入，营养液组成以低盐、低脂、低糖构成，依据血糖情况及时调整鼻饲速度、量、食物构成。（4）加强医护合作：医护共同查房、共同讨论病情、共同制定诊疗方案。医生在医嘱制定过程中咨询护理人员意见，如依据病情及时停用脱水剂等；护理人员在治疗过程中出现异常情况及时向医生汇报，调整治疗方案，如减少含糖液体的输入等。（5）持续质量改进：每月医护一体化小组召开会议，提高医护配合度与护理质量，如依据医护人员的资质、临床经验等进行合理排班。
1.3观察指标
比较两组患者术后3天平均血糖水平（MGL）、标准差（SD）、平均血糖波动幅度（MAGE）、变异系数（CV）、低血糖发生率的差异。MAGE=∑λ/χ（λ为每次有效波动最高与最低值之差，χ为有效波动次数）、CV=SD/MGL×100%，低血糖诊断标准为血糖值＜3.9mmol/L。
1.4统计学方法
计数资料χ2检验，计量资料用t检验。统计分析用SPSS16.0软件进行，取P＜0.05有统计学意义。
2.结果
观察组术后第1天、第2天SD、MAGE、CV、低血糖发生率均低于对照组（均P＜0.05）；观察组术后第3天SD、MAGE、CV、低血糖发生率均低于对照组，但差异无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者MGL差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
3.讨论
颅脑损伤后高血糖可能与以下因素相关：（1）神经因素：机体受到创伤后产生应激反应，机体分解代谢增强。（2）胰岛素抵抗：患者对内源性、外源性胰岛素敏感性降低，产生胰岛素抵抗。（3）创伤因素：颅内血肿、颅内高压刺激丘脑与垂体，引起神经内分泌紊乱。（4）治疗因素：如输注大量含糖注射液等。血糖增高导致体内乳酸堆积，神经细胞葡萄糖利用率下降，造成脑组织二次损伤；降低中性粒细胞活性，增加切口感染机率[3]。临床常采用胰岛素对血糖进行严格控制，难免发生低血糖现象，导致血糖变异。血糖变异加剧脑组织能量代谢障碍与神经细胞缺氧，加重神经功能损伤的同时诱发急性心、脑血管事件发生，因此在降糖治疗过程中需维持血糖稳定、减少血糖变异。
医护一体化诊疗模式以“患者为中心”，护理人员主动参与疾病的诊疗过程以提高诊疗效率与质量。本组观察组患者采用医护一体化模式，术后第1天、第2天SD、MAGE、CV、低血糖发生率均明显低于对照组（均P＜0.05），与侯艳玲[4]等研究结果基本一致。医护一体化模式减少血糖变异，在于此模式使护理人员更重视维持血糖稳定对患者的重要性，对血糖控制有明确的目标值，从而能够依据血糖监测值及时、主动调整胰岛素用量，维持血糖稳定性。
综上所述，医护一体化护理可以更有效地控制重度颅脑损伤患者术后血糖水平，减少血糖变异程度。
【参考文献】
[1]娄然,姜利.血糖变异度与重症患者预后不良的相关性[J].中华医学杂志,2015,95(7):523-526.
[2]何嫦娥,张玉梅,颜汉文,等.Leuven调节的改良方案对重型颅脑损伤患者术后血糖变异的影响[J].中华现代护理杂志,2016,22(27):3921-3924.
[3]吕娟,陈佳丽,李佩芳,等.创伤后血糖水平对急性伤口感染的影响分析[J].华西医学,2015,30(10):1826-1828.
[4]侯艳玲,杨竹.医护一体化模式对2型糖尿病患者血糖血脂及护理知识与行为的影响[J].中国煤炭工业医学杂志,2017,20(1):81-84.