徐新宇董坚（江苏省无锡市第二人民医院泌尿外科江苏无锡214002）
【中图分类号】R737.13【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)26-0049-02
【摘要】目的提高原发性输尿管肿瘤的临床诊治水平。方法回顾性分析19例原发性输尿管肿瘤的临床特征，诊断和治疗方案。结果19例病例均行手术治疗。术后病理：13例尿路上皮癌，2例低分化癌，3例输尿管息肉，1例输尿管结核。结论肉眼血尿、腰痛和肾积水是本病三大临床特征，联合应用B超、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、CT、膀胱镜、输尿管镜及尿脱落细胞等多项检查可提高肿瘤的诊断符合率。原发性输尿管肿瘤中输尿管癌多见，患侧肾、输尿管和膀胱袖状切除是其首选治疗方法。良性息肉考虑行保留肾脏的输尿管部分切除术较合适。
【关键词】原发性输尿管肿瘤癌息肉临床诊治
原发性输尿管肿瘤是泌尿系统中较为少见的尿路上皮肿瘤，早期诊断困难较大，容易误诊或漏诊。为探讨原发性输尿管肿瘤病史特点及治疗经验，我们对我院2005年01月—2009年01月住院治疗的19例原发性输尿管肿瘤的病例的临床资料进行了回顾性分析。
1资料与方法
1.1临床资料
本组病例共19例。男12例，女7例。年龄23～72岁，平均52岁。左侧15例，右侧4例。上段5例，中段2例，下段12例，并发膀胱肿瘤2例。19例病例中初始症状为肉眼血尿者10例（52.7%），腰痛者2例（10.5%），发现不明原因肾积水者7例（36.8%）。病程1周～3年，平均4个月。本组病例行B超检查19例，均发现患侧肾盂及输尿管有不同程度的扩张积水，发现输尿管腔内占位病变2例（10.5%）。行KUB+IVU检查者19例，发现输尿管腔内充盈缺损病变6例（31.6%），输尿管显影不良13例。行逆行肾盂造影5例，插管失败1例，发现输尿管腔内充盈缺损病变4例。行CT检查19例，发现输尿管腔内软组织肿块19例。行膀胱镜检查19例，发现输尿管开口喷血6例，输尿管肿瘤从输尿管开口突入膀胱2例，膀胱癌2例。行输尿管镜检查3例，发现输尿管肿瘤3例均行病检提示为恶性。行尿细胞学检查（共三次）18例、（共一次）1例，异性细胞阳性6例（31.6%）。
1.2治疗方式
本组病例中16例行患侧肾输尿管全长切除+输尿管膀胱入口处袖状切除根治手术，加行TURBT1例，加行膀胱部分切除术1例；术后病理证实13例为尿路上皮癌，2例为低分化癌，1例为输尿管结核伴肾无功能；组织学病理分级为G19例，G23例，G33例。临床分期为T14例，T28例，T33例。3例术前考虑为良性肿瘤病例中行输尿管部分切除术2例，行输尿管肿瘤电灼术1例，术后病理均证实为良性息肉，其中1例为多发，2例为单发，均位于输尿管中上段。
2结果
术后19例均获得随访，时间5～40个月，平均18个月。15例输尿管恶性肿瘤术后分别行丝裂霉素20mg膀胱灌注化疗3月以上（每周一次）并每3月复查膀胱镜及泌尿系B超（或CT），2例患者术后1年内出现腹膜后广泛转移，后行放疗，术后19月及21月因多脏器功能衰竭死亡；5例患者术后8～14月复发膀胱肿瘤（其中2例原有膀胱癌病例均复发，另3例为输尿管下段癌病例），分别再予行TURBT术及后续膀胱灌注化疗（改用表阿霉素30mg，方案同前），目前尚未发现膀胱肿瘤二次复发病例。3例输尿管息肉患者随访7～24月，无复发恶变。1例输尿管结核患者术后予规范抗结核两联治疗约半年，随访13月恢复良好。
3讨论
原发性输尿管肿瘤在泌尿系肿瘤中发病率较低，约占整个上尿路肿瘤的1%，恶性居多，其中以尿路上皮癌最多见，鳞癌腺癌均少见[1]，一般发病年龄大于50岁。
3.1原发性输尿管肿瘤的诊断
原发性输尿管肿瘤早期多无特征性临床表现，肉眼血尿、腰痛和肾积水是输尿管肿瘤的三大主要临床表现。但由于其早期症状较轻，又无明显特异性故比较容易漏诊。
对原发性输尿管肿瘤的诊断除了临床表现外我们更重要的是根据实验室器械检查。联合应用B超、静脉尿路造影(IVU)、逆行肾盂造影（RP）、CT、膀胱镜、输尿管镜及尿脱落细胞检查可明显提高输尿管肿瘤的诊断符合率。
我们认为B超可作为首选影像学筛选检查，此为无创检查，能较早发现肾积水，甚至发现输尿管腔内占位病变。该组病例均行B超检查，均发现肾积水，同时发现输尿管占位2例。
其次是IVU检查及RP检查，其关键是使肾盂及输尿管腔全长显影，应注重适当增加造影剂剂量和成像时间，并在监视下成像。IVU多表现为肾、输尿管显影延迟和浅淡，肾盂肾盏和梗阻以上输尿管扩张积水，良性肿瘤表现为腔内边缘光滑的充盈缺损，境界清楚，有蒂，可活动，常表现为“蚯蚓蠕动征”或“垂柳征”，多引起不完全梗阻，恶性肿瘤引起的梗阻较为严重。对IVU显示不满足的病例可予行RP补充。
CT检查目前已成为输尿管肿瘤诊断的必要检查，其能进一步明确病变，并可检查有无肿瘤扩散，对术前明确肿瘤分期有重要价值[2]。我们采用螺旋CT及三维重建可进一步提高诊断准确率，并有助于明确病变范围、肿块与周围组织的关系。
尿细胞学检查和内窥镜检查能进一步定性诊断。该组19例病例均行尿细胞学检查（常规为三次，1例患者因严重血尿仅行1次后即急诊手术），发现异性细胞阳性5例。排除4例良性肿瘤，其中普通晨尿检查12例中阳性2例，输尿管逆行插管留尿检查3例中阳性3例，有显著差异（χ2=7.50，P<0.01），所以行输尿管逆行插管留尿行脱落细胞检查可明显提高阳性检出率。膀胱镜检查为输尿管肿瘤诊治中常规必做的检查，对输尿管下段肿瘤是否有向膀胱内脱出以及膀胱有无肿瘤种植或同时发生肿瘤有诊断价值，同时可以观察是否有输尿管口喷血，必要时可逆行插管造影，发现新生物时可取病检。本组病例术前均行膀胱镜检查，发现输尿管开口喷血6例，发现合并膀胱肿瘤2例（1例为单发，1例为多发），发现输尿管息肉样组织突入膀胱2例行病检证实为息肉。输尿管镜检查敏感性及特异性均较高，不但可直接观察到肿瘤形态，并可取组织活检以确定病变性质，对肿瘤进行准确分级，而且对局灶性病变可在直视下激光切除、烧灼，目前已成为输尿管肿瘤确诊的最佳方法。对于输尿管镜检未能明确诊断者，可行病理活检证实。本组病例中3例行输尿管镜检查均确诊，其他病例之所以未行输尿管镜检查是因为根据CT等常规检查已基本明确诊断（除1例输尿管镜不能进入输尿管）。
3.2原发性输尿管肿瘤的治疗
输尿管肿瘤手术方式的选择应根据患者的身体状况、肿瘤的良恶性、肿瘤分级、分期、部位、多重性、肾功能及其解剖关系来决定。
良性原发性息肉好发于年轻人，出现复发或恶变的机会很小，经单纯手术治疗后一般预后良好。临床上一般采用单纯输尿管部分切除+端端吻合或输尿管镜下肿瘤钬激光切除术即可，临床定期随访复查不需行后续辅助治疗。本组3例原发性输尿管息肉病例中1例行输尿管部分切除+端端吻合，1例行输尿管镜下肿瘤钬激光切除术（术中输尿管息肉基底穿孔仅予留置DJ管处理），1例行输尿管镜下肿瘤钬激光切除术时发生输尿管断裂改行输尿管部分切除+端端吻合。息肉一般多发、蒂宽，累及输尿管的周径与长度范围较广，单纯息肉电灼切除术可能造成输尿管破裂，治疗不彻底或输尿管远期狭窄，故综合考虑目前息肉行输尿管部分切除术较合适。3例病例随访7～24月，无复发恶变。但老年病例原发性息肉有恶变可能临床诊治需注意。本组病例中有1例为输尿管结核，表现为输尿管末端占位梗阻，因其肾脏已无功能予行患侧肾、输尿管和膀胱袖状切除，术后辅以抗结核治疗，现随访13月恢复情况良好。
对于原发性输尿管恶性肿瘤，无论为尿路上皮癌还是其他恶性肿瘤，由于具有易复发性以及多中心性发生，故根治性肾输尿管切除术仍是治疗的经典方法，即患侧肾、输尿管和膀胱袖状切除。传统手术方式创伤较大，目前临床上联用尿道电切镜和腹腔镜行膀胱袖套状切除及肾输尿管全切是治疗输尿管恶性肿瘤又一重要手术方式。本组病例中10例采用后腹腔镜肾脏上段输尿管切除+开放输尿管下段及膀胱袖状切除（其中2例加行膀胱部分切除术，病理和输尿管肿瘤相同），3例采用开放肾脏上段输尿管切除+输尿管下段及膀胱袖状切除，2例行开放肾脏输尿管上段切除+电切镜下膀胱袖状切除。近年来倾向对早期诊断的低分期、低分级的肿瘤，对侧肾功能不全、孤立肾或双肾肿瘤以及不能耐受根治性手术的患者采取保留肾脏的术式，即保留肾脏、输尿管部分切除输尿管端端吻合术，输尿管膀胱吻合术，经输尿管镜肿瘤电切术或钬激光切除术等。对输尿管恶性肿瘤术后的后续治疗，我们认为上尿路上皮移行细胞癌呈多中心性发生，可通过种植方式引起膀胱癌，应按膀胱肿瘤治疗原则定期行膀胱灌注化疗和膀胱镜复查，以便早发现膀胱肿瘤种植并早期治疗，改善患者预后。本组病例中膀胱癌一年左右复发率为33.3%（5/15），均在发病三月内发现，及时予手术及灌注治疗后目前尚未发现二次复发。
4结论
对于原发性输尿管肿瘤的诊治，首要因素为尽可能早的发现。肉眼血尿、腰痛和肾积水为其主要的临床表现，所以我们认为常规体检B超检查相当重要，对于仅有肾积水无其他不适的早期肿瘤尤为关键。联合应用IVU、RP、CT、膀胱镜、输尿管镜及尿脱落细胞检查能提高肿瘤诊断符合率及良恶性的鉴别诊断。良性输尿管肿瘤以息肉居多，预后较好，关键为术前明确诊断，治疗方案我们建议行保留肾脏的输尿管部分切除术，输尿管镜下手术残留及复发概率高不建议首选使用。输尿管肿瘤中恶性居多，目前公认根治性肾输尿管切除术为主要的治疗方案，术后常规辅以膀胱灌注化疗改善效果，结合腹腔镜及膀胱镜技术可减少创伤。输尿管癌的预后一般较差，故早期诊断、早期治疗和定期复查是提高生存率的关键。
参考文献
[1]顾同礼.尿路上皮肿瘤病理[M].见：吴阶平主编.吴阶平泌尿外科学,济南：山东科学技术出版社，2004:943-957.
[2]孟建中，王林辉，杨庆等.原发性输尿管癌诊治体会11例分析[J].肿瘤学杂志,2005,11：129—130.