李丽(齐齐哈市第一医院麻醉科161005)
【中图分类号】R614.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0129-02
表面麻醉是应用渗透性强的局麻药施于黏膜表面，阻滞位于黏膜下神经末梢，使黏膜产生麻醉作用的方法。常用于眼结膜、鼻腔黏膜、咽喉黏膜、气管黏膜、角膜和尿道黏膜。一般眼科手术用滴入法，鼻内手术采用棉片涂敷法，咽喉、支气管采用喷雾法，尿道则用灌入法。常用药物为1%～2%丁卡因溶液或2%～4%利多卡因。注意：眼科组织柔嫩，应使用低浓度，滴眼用0.5%～1%丁卡因溶液：气管和尿道吸收快须减少用药量。
1局部浸润麻醉
局部浸润麻醉是将局部麻醉药液直接注射到手术组织内，使其吸收并均匀分布阻滞神经末梢的疼痛传导的麻醉方法。
1.1方法
应用0.25%、0.5%、1%普鲁卡因溶液，或0.25%～0.5%利多卡因，在手术切口一端作一皮丘，使皮肤隆起呈现白色橘皮状皮丘，然后沿切口边注药边进针在皮内形成连续皮丘线。做新的皮丘时，注射针应在前一个皮丘内刺入，使病人在整个局麻过程中只有一次痛感，这就是一针法。然后再经皮丘按层次浸润皮下、肌膜、腹膜或胸膜。使整个手术区域均受到阻滞，以获得良好镇痛和肌松作用。
1.2注意事项
(1)先应用低浓度局部麻醉药行浸润麻醉。
(2)掌握好单位时间内局麻药的注入量。
(3)足趾、手指、耳垂、阴茎等部位局麻时禁在药液中加入肾上腺素，以免引起组织坏死。
(4)局部感染和癌症病人不宜行局部麻醉，以免引起肿瘤细胞扩散。
2区域阻滞麻醉
区域阻滞麻醉是围绕手术区域在其四周及底部注射麻醉药，以阻滞周围的神经痛觉传导的麻醉方法。
2.1方法区域阻滞的操作方法和阻滞范围，据手术大小和病灶、肿瘤深浅而不同，手术部位浅者于手术部位周围包括基底部做圆形、菱形或三角形区域阻滞。手术部位较深者除周围阻滞外，还应深入到基层做锥形阻滞，常用于头部区域阻滞、乳房区域阻滞、腹股沟疝区域阻滞等。
2.2注意事项
(1)区域阻滞用药量较大，应用时切记别超量。
(2)由于组织较深，应防止注射针被折断。
(3)应用较高浓度局部麻醉药或应用储存时间过久而酸度增高的局麻药，或使用较大浓度的肾上腺素注射后均能引起组织坏死。
(4)加入肾上腺素时，先询问病人是否有高血压、心脏病、脑血管硬化及畸形等，否则会引发严重并发症。
3神经阻滞
将局麻药注射到神经旁，所支配的区域产生神经阻滞作用，从而达到麻醉治疗的目的，即为神经阻滞。常用的神经阻滞麻醉有：
3.1颈神经阻滞
3.1.1颈神经丛由颈1～4脊神经(C1～4)组成，除第1颈神经主要是运动神经外，其余3对颈神经均为感觉神经。前者支配枕骨三角区肌肉，故又名枕下神经，它在环椎的后弓与枕骨之间，行于椎动脉之下。后3对神经离开椎间孔后，从后面横过椎动脉及椎静脉，嵌于横突的凹面，固定于横间肌之间，到达横突尖端时分为升支及降支，这些分支与上下相邻的颈神经分支，在胸锁乳突肌之后连成一系列环状神经，称为颈神经丛。颈神经丛又分为浅丛及深丛，分别支配颈部相应的皮肤和肌肉组织，C4支配的皮肤区域与T2支配的区域相邻。颈浅神经丛位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点呈放射分支向前即为颈前神经，向下即为锁骨下神经，向后上即为耳大神经，向后侧为枕小神经，它们支配头颈以及胸肩的后部，如披肩状。如果手术区域仅在皮肤区域，仅需在胸锁乳突肌后缘，在皮下及颈阔肌筋膜下阻滞浅丛即可。深丛主要支配侧面及前面的区域。如系甲状腺手术、气管切开、颈动脉内膜剥脱术，可在横突附近阻滞，深浅丛均被阻滞可获得完善麻醉效果。应用药物：①0.25%～0.3%布比卡因；②1%利多卡因，如无禁忌证可加入1：20万u的肾上腺素。
3.1.2阻滞方法：病人去枕仰卧，头偏向对侧。常规消毒铺巾后在胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交叉处，即甲状软骨上缘水平处，可扪及第4颈椎横突尖，乳突下方1.5cm处较深位置可触摸第2横突尖，第2与第4横突中点为第3横突。分别阻滞时以7号针头触及横突后，病人出现异感，则为准确，针尖退出少许(1～2mm)，防止针尖在骨膜与骨质之间，注药后造成分离，影响骨质血供。然后回吸肯定无血或脑脊液，注入局麻药；在第4颈丛神经阻滞时，退针至颈阔肌筋膜和皮下分别上中下注药阻滞颈浅神经。
3.1.3并发症
(1)药物误入硬膜外腔间隙，引起高位硬膜外阻滞。如药物误入蛛网膜下腔，则引起全脊麻，是最为严重的并发症。
(2)局麻药毒反应。由于颈部血管丰富，椎动脉又在附近，局麻药吸收迅速，所以注药时防止注入血管，以防引起中毒。如发生中毒症状，多为药物误入血管所致。
(3)膈神经阻滞。膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3及第5颈神经的小分支。颈丛阻滞常易累及膈神经，严重时出现呼吸困难及胸闷，应吸氧辅助呼吸，严重者行气管插管人工呼吸。
(4)喉返神经阻滞。病人发音嘶哑或失音、呼吸困难，主要因针刺大深，导致喉返神经被阻滞。
(5)Homer综合征。临床体征为眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、眼结合膜充血、面微红，系颈交感神经阻滞所致。
3.2臂丛神经阻滞
3.2.1解剖：臂丛神经丛是由颈5～8及胸、脊神经的前支组成，是支配整个手臂运动和绝对大部分手、臂感觉的混合神经，有时颈4和胸2脊神经的小分支也加入组成臂神经丛，各脊神经丛椎间孔穿出，在前、中斜角肌之间形成臂神经丛，行于锁骨下动脉周围，经锁骨后方进入腋窝，臂丛神经乃至颈丛神经自颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所包绕。
3.2.2药物：①目前多选用时效较长、镇痛较强局麻药布比卡因。用药浓度为0.375%溶液，或和利多卡因混合液(利多卡因为0.5%～1%浓度)。②1%～1.5%利多卡因溶液。
3.2.3阻滞方法
(1)肌间沟径路：病人仰卧，患者侧肩下垫一薄枕，以显露肌间沟，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下垂，显露患侧颈部。定位：先令病人抬头，显露胸锁乳突肌锁骨头，在锁骨头后缘可摸到一条小肌肉，即前斜角肌。前斜角肌外缘还可摸到一条大小相同的肌肉，即中斜角肌。两条肌肉之间凹陷即前、中斜角肌间的肌间沟，食指沿沟下摸索，在锁骨上窝可触到锁骨下动脉搏动，同时向肌沟压进，如病人感到手臂麻木或异感，即证实定位无误。
第2步确定第6颈椎横突平面。一般第6颈椎横突与环状软骨处于同一水平，故从环状软骨向后作一水平线，与肌沟的交点即为穿刺点，右手持3～4cm长注射针头，进针时垂直刺入皮肤，略向脚侧推进，直到出现异感或触到横突为止，然后注射20～25mL局麻药，尔后重压肌间沟，迫使药物向下扩散，则尺神经阻滞可较完善。此法优点是小剂量局麻药即可使肩及臂外侧阻滞完善，且不发生气胸，是肩部手术首选麻醉方法，对尺神经阻滞起效慢且不完善，增加药量才能被阻滞。注药时须注意回吸有否血液或脑脊液，以免将局部麻醉药液误入血管或蛛网膜下腔，不可同时阻滞两侧。
(2)锁骨上径路：体位同肌间沟法。在锁骨中点上方1～1.5cm作一皮丘，经皮丘向内、后及下方刺入。进针1～2cm可达第1肋骨面。紧贴肋骨面寻找异感，如上肢出现异感后，固定针尖，回吸无血或气体即可注入局部麻醉药20mL。锁骨上径路适用于上臂及肋部手术。气胸发生率较高，须注意使用。
(3)腋窝径路：病人仰卧、头偏对侧，阻滞侧上肢外展90°，肘屈曲前臂外旋，手掌贴枕部作行军状礼，取22G穿刺针，在腋动脉搏动最高处，穿刺针与动脉成10°～20°刺入皮肤，然后缓慢进针直到出现刺破鞘膜的落空感(如同刺破一层纸的感觉)。松开持针手指，针随动脉搏动而搏动，即可认为针已进入鞘内。注射器回抽无血即可注入局部麻醉药液20～25mL，但注射器在退出时，待针退至皮下时再注入局麻药2～3mL以阻滞肋间臂神经。此法易阻滞，既不会引起气胸，同时阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经，又不会误入硬膜外腔和蛛网膜下腔。但局麻药中毒发生率相对偏高，腋窝径路是手腕及前臂尺侧部手术的首选。锁骨上径路和肌间沟径路是桡侧手术的首选麻醉方法。
(4)锁骨下径路：病人仰卧，麻醉者立于需阻滞的对侧，通常患肢外展90°，头转向对侧。在锁骨中点下方一横指处进针与皮肤成45°，向锁骨下动脉方向(如不能扪及动脉，可向肱骨头方向)进针，出现异感后回吸无血，注入局部麻醉药液20～25mL，此法气胸发生率较锁骨上径路少，可阻滞肌皮神经、腋神经及肋间神经。用于自肩至手的手术。
参考文献
[1]屠锡德，张均寿，朱家璧.药剂学.人民卫生出社，2002：990-994.
[2]曹君瑜,杨晓斌,汤慧,叶球军.不同麻醉方式对老年患者术后认知功能影响的比较[A];2006年浙江省麻醉学学术年会论文汇编[C];2006年.
[3]章龙,于布为.局部麻醉在外科中的规范应用.中国实用外科杂志2006，26(1)：19-21.