崔素香1张宏玉2
1河北省永年县妇幼保健院河北邯郸056000；2海南医学院海南海口571119
【摘要】目的：回顾性分析臀位分娩方式与母儿结局的关系，指导正确的选择臀位的分娩方式，避免盲目的剖宫产术。方法：自2012年1月至2013年6月间臀位分娩的产妇33例，在同期头位分娩的产妇资料中，以1：9的比较，通过计算机随机抽取297例，排除双胎3例，共294例，拟进行臀位组与头位分娩组的母儿结局比较。并试比较臀位组间不同分娩方式之间的母儿结局。结果：臀位33例其中阴道分娩12例（36.37%），剖宫产分娩21例（63.63%）。臀位剖宫产与阴道分娩之间比较，新生儿窒息率和入NICU率、产后出血率无统计学差异。全部新生儿存活。臀位分娩与正常头位分娩比较，新生儿一分钟窒息率增高，五分钟窒息率和产后出血率及入NIUC率均无统计学差异。结论：在规范的临床管理下，臀位的阴道分娩是安全的，不应常规的剖宫产，增加母儿的损伤危险。
【关键词】臀位，臀位助产，新生儿窒息
关于臀位分娩的方式，大致可分为两种倾向：一种倾向于剖宫产，认为阴道分娩围生儿窒息和围生儿病率相对危险度增加，剖宫产术可以改善围生儿预后；另一种建议在严格选择的前提下实施阴道分娩，认为剖宫产术对产妇损伤较大，没有必要对每个臀位儿都实施剖宫产[1]。但是剖宫产率到底多高对母儿结局最好，并没有定论。无论选择性剖宫产抑或经阴道分娩均缺乏充足的证据。原则上应在遵循母儿安全基础上，进行个体化处理。近年来，随着剖宫产率的提高，臀位剖宫产几乎接近常规，这样导致年青医师几乎遇不到1例臀位助产机会，导致出现臀位助产技术人员空缺，值得忧虑[2]。我院属河北省县级妇幼保健医院，倡导和支持安全的阴道分娩，臀位经阴分娩率较高。自2012年1月至2013年6月间2266例分娩中，共有臀位33例（1.46%），其中阴道分娩成功率36.37%（12/33）。全部阴道分娩和剖宫产的新生儿均存活，无严重窒息发生，无严重产伤骨折发生。现将资料总结报道如下。
1资料与方法
1.1对象与方法
回顾性病例对照研究。自2012年1月至2013年6月间2266例分娩中，共有臀位33例（1.46%），其中阴道分娩12例（36.37%）），剖宫产分娩21例（63.63）。从产房分娩记录本中取得病人一般资料，查收全部臀位的病历资料，并以1：9的比例，在同期头位分娩的产妇资料中，通过计算机随机抽取297例，排除双胎3例，共294例，拟进行臀位组与头位分娩组的母儿结局比较。并试比较臀位组间不同分娩方式之间的母儿结局。记录每例的年龄、孕周、分娩方式，胎儿体重，产后出血量及新生儿评分，是否转NICU等情况。
1.2统计方法应用SPSS13.0进行统计分析。量性指标如产后出血量、新生儿体重等应用学生T检验比较，分类指标如新生儿窒息率、产后出血发生率等，应用卡方检验。以0.05作为检验水准。
2结果
2.1臀位阴道分娩与剖宫产的母儿结局比较
臀位剖宫产21例，阴道分娩12例，臀位阴道分娩均为臀位助产术娩出，未发生后出头困难。无臀位牵引术。两组在产次、年龄、孕周、新生儿体重和产后出血量比较，均无统计学差异。新生儿窒息率及入NICU率亦无统计学差异。无五分钟窒息及产后出血病例。见表1
3讨论
3.1臀位分娩方式的选择
臀位阴道分娩时，易致脐带脱垂、后出头困难、围产儿窒息、损伤及死亡，新生儿损伤包括颈椎脱臼，锁骨骨折，肱骨骨折及胸锁乳突肌血肿等[3]。
对这种风险的担心，导致剖宫产率的持续上升，但是剖宫产也是有风险的，剖宫产率到底多高才是适宜的，一直没有定论[4]。有报道臀位产阴道分娩率可达70.38%（183/260）[5]。也有医院接近常规的剖宫产，如某院近2年臀位分娩45例，仅有3例经阴道分娩（6.67%）[2]。WHO最新的报道显示，臀位在有指征的情况下选择阴道手术助产或剖宫产（不管是产前指征还是产时指征）与阴道自然分娩比较，可显著降低围产儿死亡率，但是增加了新生儿入住NICU的风险[6]。RCOG2006年指南也认为：臀位剖宫产减少了围生儿病率和死亡率，但是长期的随访发现，选择性剖宫产臀位新生儿远期预后并未优于阴道分娩[7]。本组资料阴道顺产成功率为14%，阴道分娩与剖宫产组比较，在新生儿窒息、入NICU率比较均无差异。未出现严重新生儿窒息和产伤。研究结果不支持臀位常规的剖宫产，在严格临床评估管理下，阴道分娩是安全的。
3.2胎儿体重与臀位分娩方式
一般认为，臀位胎儿估计体重大于3500G不宜阴道分娩。但也有学者报道，臀位巨大儿组与非大儿组阴道分娩围生儿预后的比较并无差异，在35例阴道分娩臀位巨大儿组的新生儿窒息率及围生儿死亡率均低于非巨大儿组，在非巨大儿组9例新生儿死亡中，有4例死于后出头困难，而巨大儿组只有1例足先露因脐带脱垂行全臀牵引术发生后出头困难，认为对于臂位巨大儿，只要骨盆宽大，产力好，产程进展顺利的可行阴道分娩[8]。
本研究中，12例阴道分娩均为臀位助产。无臀位牵引术，未出现后出头困难，阴道分娩组与剖宫产组比较，胎儿平均体重无统计学差异，臀位阴道分娩中，最低体重2500G，最高4400G，有2例巨大儿。均未出现胎头上举现象，也未出现严重的窒息与新生儿骨折等并发症。成功完成臀位分娩的一条重
要原则是，胎儿肩胛骨的下二分之一娩出后，才开始持续轻柔地向下旋转。在看到一侧腋窝之前，切忌分娩胎肩和上臂，否则过早的牵拉容易造成胎臂上举和出头困难[1]。要避免在阴道没有充分扩张情况下的牵拉助产，这样可有效的减少后出头困难，保障母儿安全。
3.3臀位分娩与母亲结局
臀位分娩不但增加围产儿的危险，对母亲也构成一定的危险。国外报道其围产儿死亡率为枕先露的5.5倍，其原因与早产、胎膜早破、脐带脱垂有关，同时与产时窒息和产伤、滞产、产后出血、感染、软产道裂伤等有关[9]。
本研究选择了同期头位分娩作为对照，结果发现，臀位分娩组一分钟窒息率高于头位分娩组，但是五分钟窒息率及产后出血量及发生率无统计学差异。新生儿入NICU率两组间无差异。臀位剖宫产率为63.6%，高于头位分娩组32.0%。两组均未出现新生儿死亡病例。臀位后出头时，脐带有可能受压，使血运暂时中断，影响胎儿的供氧。一般认为出头时间不应超过8分钟。但也不亦过快，如前述，过快过早的牵拉反而对胎儿构成危害。
4结论臀位的阴道分娩与剖宫产比较，未增加新生儿窒息率和产后出血率。臀位与头位产比较，围产儿的患病率和死亡率和产后出血率并没有升高。在规范的临床管理评估下，臀位的阴道分娩是相对安全的。不应常规的剖宫产，增加母儿的危险。
参考文献：
[1]苟文丽，李春芳.臀位分娩方式及助产术问题.中国实用妇科与产科杂志.2010，26（11）：814-816
[2]王慧芬，高大汉.我院10年单胎臀位分娩方式变化分析.华北煤炭医学院学报.2001，3（4）：420-1
[3]薛亚娟.臀位分娩方式与围产儿死亡率174例临床分析[J].中国现代药物应用，2009，3（2）：61.
[4]乐杰主编.妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1997；197~201
[5]朱钦慧.260例臀位分娩方式与围产儿死因分析.中外医学研究》第12卷第20期（总第244期）2014年7月：138-139
[6]LumbiganonP，LaopaiboonM，GlmezogluAM，eta.lMethodofdeliveryandpregnancyoutcomesinAsia：theWHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth2007–08[J].Lancet，2010，375（9713）：490-4991
[7]RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.Themanagementofbreechpresentation.GuidelineNo.20b.RCOGClinicalGreenTopGuidelines，2006
[8]骆秀翠.臀位巨大儿阴道分娩61例分析.医学理论与实践.1999，12（12）：735-6
[9]JamesDK.高危妊娠[M].段涛，杨慧霞，译.北京：人民卫生出版社，2008：1183-1204
作者简介：崔素香，女，1964－，主管助产师，河北邯郸市永年县妇幼保健院，妇产科。