孙慧唐福兰何丽萍
（辽宁省大连市中心医院116033）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）23-0227-02
随着我国心律失常介入治疗的迅速发展，心脏起搏器的临床应用日益广泛，安装永久性起搏器是治疗不可逆的心脏起搏传导功能障碍的安全有效方法，特别是治疗重症慢性心律失常。心脏起搏器是一种现代医学电子仪器，它产生脉冲电流刺激心脏，以代替心脏起搏点，引起心脏搏动的一种方法。心脏起搏器应用于临床，已有30多年的历史。常见于各种原因引起的心脏起搏或传导功能的障碍(主要为缓慢的心律失常)。我科2010年1月至2014年3月共植入永久性心脏起搏器205例，现将护理体会报告如下。
1临床资料
自2010年1月—2014年3月共安装永久性心脏起搏器205例，男106例，女99例，患者年龄在50-90岁之间，均为老年患者，平均年龄70岁。术前通过心电图，动态心电图检查诊断为病态窦房结综合征100例。Ⅱ°房室传导阻滞以上伴束支阻滞55例。心动过缓伴频发早搏者50例。120例有晕厥发作史，其他均有不同程度的头昏、胸闷、乏力等症状，分别到放射科导管室行永久性心脏起搏器植入术，术后回病房观察无术后感染、无电极移位、起搏器感知、起搏功能良好均痊愈出院。
2术前准备
2.1建立静脉通道静脉穿刺针最好选取用一次性留置套管针并妥善固定好，一次性留置针可减少患者的痛苦，防止液体的渗出，保持好血管。
2.2起搏器的准备护士根据患者传导障碍的不同类型及心功能状态选用适合的心脏起搏器。认真检查临时起搏器的性能，起搏器专用电池、起搏器的导管是否完好。
2.3物品准备准备好急救物品及药品，如电击除颤机、呼吸机、心电监护仪等。药品方面有利多卡因、阿托品、副肾素、多巴胺、阿拉明、地塞米松等心血管病常用急救药品。
3护理
3.1术中护理严密观察患者生命体征及病情变化术后每6h测1次体温，一般4天可有低热，体温37.1℃～38.0℃。于3～4天体温均恢复正常，体温正常后改为每12h测一次；脉搏与心率每30mi测1次，术后正常情况下，脉搏与起搏频率是一致的，若出现不一致时，即刻描记心电图，据报道[5]心电图提示有房性早搏、室性早搏两种类型，应及时报告医生，脉搏与心律平稳后则每2h测1次，测14次后改为2次/d；每小时测血压1次，正常时第2天改为每8h测1次。
3.2术后护理
(1）体位护理术后绝对卧床休息24h，并限于平卧位。避免右侧卧位，以利于电极和心室壁紧密附着。24h后可于床上轻度活动，48h后予患者取半卧位，床头抬高15°～45°，72h后若病情稳定，允许患者下床活动，早期采用床边坐椅10～20min，每日1～2次。亦可床边轻度活动，活动以循序渐进为宜。可从肢体远端关节活动开始，避免突然弯腰、甩手、振臂、上举等动作，以防电极移位。
(2）伤口护理穿刺点用0.5kg沙袋或盐袋压迫4～6h，观察伤口有无流血，皮肤色泽有无红肿热痛等感染症状，有无血肿形成。遵医嘱给予抗生素应用，一般为3天。术后7～9天拆线，拆线前6天内每天伤口换药一次。应用“三指法”自我护理皮肤，即拆线后一手三指固定皮肤、另一手清洁皮肤，穿柔软内衣。女性患者要注意防止胸罩带摩擦皮肤，禁止搔抓皮肤或捏起、推移起搏器。
（3）心电监护术前应常规监护2～3天，每日描绘多导联心电图一次，发现异常及时报告医生。（1）有起搏信号但其后无心电信号，提示电极刺激心内膜出现的心内膜水肿，导致起搏阈值升高可能。（2）起搏信号时有时无或完全消失，提示有电极固定不良、移位、部分断裂或绝缘层破裂的可能。
4术后并发症的预防
4.1感染感染是常见并发症，多发生在术后2～4天。为预防术后感染，术后应更换被服，房间、床单元消毒，严格无菌操作，保持切口清洁。术前1天及术后应用抗生素，术后换药，同时密切观察体温变化及切口愈合情况，一旦发现体温升高、切口红肿、发热、疼痛，应及时处理，定时换药，密切观察。本组有1例囊袋感染,由于发现及时，采取补救措施，未出现不良后果。
4.2电极脱位多发生在术后1周内，而大部分患者发生在术后24h内，电极脱位表现为起搏失灵，多伴有感知不良。术后患者要持续心电监护48～72h，监测患者心率、心律的变化，观察起搏信号是否清晰、脉搏次数和起搏频率是否一致，电极顶端移位常导致起搏失灵，有时虽可起搏，但起搏阈值增高或QRS波形态发生改变，心电图表现为不起搏或间歇起搏。因此，手术后患者要平卧位休息，术后早期头、颈及手术侧肢体要少活动严禁右侧卧位，防止牵拉起搏电极，本组出现1例电极移位，在X线下检查电极微脱位，进行了电极位置的重新调整。
4.3囊袋血肿多发生在术后1周内，以术后2～3天最为常见。为预防囊袋出血，应严密观察脉搏、呼吸、血压、面色、神志变化，注意切口敷料渗血情况，局部用盐袋压迫6～8h。术前停用抗凝药物，术中彻底止血，如囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感，可能发生囊袋血肿，应及时处理。必要时在严格无菌操作下进行穿刺，抽出积血，覆以无菌纱布，盐袋加压12h，配合应用止血药物，囊袋积血可消失，起搏器功能不受影响。本组有1例伤口囊内出血，延长盐袋压迫时间配合止血药物后均成功止血。
4.4人工心脏起搏器综合征见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，心排出量减少，脉搏减弱，患者可出现心悸、乏力、胸闷、胸痛。本组1例术后出现头晕、胸闷、心悸，经密切观察病情，通过调整起搏器工作状态、药物对症治疗，症状消失。
4.5尿潴留多因患者术后卧床休息所致，改变了原有的生活习惯，不适应。
5出院指导及随访护理
5.1定期复查患者出院1个月～3个月随诊1次，主要检查手术伤口，心电图，常规心脏物理检查，观察起搏器囊袋部状况，测试起搏器搏起条件，询问平时脉率有何异常或新的主诉，如胸痛和昏厥发作等。
5.2嘱患者勿做理疗或接近强的电磁场，以免干扰起搏器的工作，术后1个月内避免术侧手臂过头和过伸等动作，以防电极移位随时携带急救卡片。
5.3教会患者自我护理如环境护理，终生就医指导和生活护理，发现异常及不适及时到医院随防诊治。
6讨论
植入人工心脏起搏器是治疗致命性心律失常的重要手段，作为新的治疗手段，与其相关的医学知识还未在广大患者及健康人群中普及，许多患者对于这种新技术新疗法存在着疑虑、焦虑甚至恐惧心理，引起生命体征及情绪变化，甚至影响麻醉和手术的正常进行。因此调整患者的心理状态缓解患者的紧张情绪，使其有效应对，对术后的康复起到重要作用。我们通过术前给予患者耐心细致的心理护理，消除患者顾虑，减轻患者的紧张恐惧心理，使患者在最佳的身心状态下接受手术。
永久性心脏起搏器植入术后患者需严格卧床休息24小时，且术后切口处压迫止血困难，易出现囊袋血肿及切口感染等，因此在术后我们护理人员对患者病情及切口处的密切观察显得尤为重要，通过护理人员的密切观察，及时发现并发症并采取有效的针对性护理措施，使并发症的发生率大大降低，提高了手术的成功率。
参考文献
[1]任淑芹,于春梅,郭桂荣.永久性起搏器安置术156例术后并发症的观察与护理.中国误诊学杂志,2009,9(17):4156-4157.
[2]王移移.老年患者人工心脏永久起搏器安装术后的护理.现代中西医结合杂志,2008,17(31):4926-4927.