（玉溪市第三人医院药剂科云南玉溪653100）
【摘要】目的：探索心力衰竭使用利尿药诱发急性痛风性关节炎患者的合理用药。方法：临床药师通过参与1例心力衰竭应用呋塞米诱发急性痛风性关节炎患者的诊疗和药物分析调整，充分考虑到患者疾病症状及可能诱导痛风发作的药物，调整治疗药物，改善症状。结果：临床药师考虑患者自身特点，调整了合理治疗方案，医师采纳建议后，患者急性痛风症状缓解，心力衰竭得到控制，病情改善。结论：心力衰竭合并痛风史的患者应用利尿药，极易诱发痛风，建议碱化尿液、根据病情适当减少利尿剂。临床药师通过参与临床治疗，发挥药师的专业优势，优化用药方案，进行合理用药宣教，降低不良反应发生风险，促进安全合理用药。
【关键词】临床药师；心力衰竭；痛风；利尿药；用药分析
【中图分类号】R589.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0123-01
1.病史介绍
患者中年男性，体重指数29.39kg/m2。因“反复咳嗽、胸闷、气促2月余加重1周”入院。入院时颈静脉充盈，双肺呼吸音减弱，两侧中下肺可闻及湿罗音，心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，心率116次/分，奔马律，肝脾触诊不满意，肝颈回流征（+），双下肢凹陷性水肿。入院诊断为：（1）扩张型心肌病，全心扩大、窦性心律、心功能IV级；（2）高血压3级、极高危；（3）痛风性关节炎急性发作期。
入院即给予呋塞米针40mgivQm利尿,利尿后患者出现足关节红、肿、热、痛，尿酸601umol/L，既往有“痛风”病史6年，考虑利尿后致痛风急性发作，给予双氯芬酸钠缓释胶囊50mgpoprn抗炎、镇痛对症治疗。因心衰尚未控制好，在抗炎、镇痛治疗基础上继续给予原剂量呋塞米利尿，临床药师建议患者多饮水并口服碳酸氢钠片碱化尿液，促进尿酸排泄，医生采纳药师建议。心衰控制好后将呋塞米针用量减为20mgivQm，经过上述处理患者症状缓解。
2.分析与讨论
2.1引起急性痛风发作的药物因素
2.1.1痛风[1]是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与瞟呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。分为原发性痛风和继发性痛风，原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病。继发性痛风发生在其他疾病过程中，或由服用某些药物（氢氯噻嗪、呋塞米等利尿剂）引起。
2.1.2利尿剂引起高尿酸血症。呋塞米[2]为强效利尿剂，主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收而利尿。呋塞米是控制心衰基本用药，其利尿作用强大，能迅速消除水肿，改善心功能，但在利尿同时可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，可致尿酸升高，对高尿酸血症患者可引起痛风的急性发作，故痛风患者慎用。
2.2用药分析
患者出现痛风急发后，给予双氯芬酸钠缓释胶囊50mgpoprn抗炎、镇痛对症治疗，根据《2016中国痛风诊疗指南》为合理的[4]，患者足关节红、肿、热、痛有所缓解，但因患者仍存在心功能不全，临床药师根据患者情况建议加用碳酸氢钠片碱化尿液，并适当饮水促进尿酸排泄。经过上述处理后患者心功能得到改善，足关节红、肿、热、痛基本缓解，临床药师建议呋塞米注射液的剂量减为20mg，治疗急性痛风的药物维持原剂量，经过4天治疗后患者心功能改善、痛风缓解，尿酸456umol/L。根据《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》[5]，临床药师建议患者痛风急性症状控制好后加用降尿酸药物。
2.3患者的药学监护[6-7]
患者痛风急发后，给予止痛、抗炎对症处理，观察患者关节疼痛缓解情况，并给予患者进行呋塞米用药教育。重点如下：（1）服药期间检测电解质，如每天用药，一周检查一次；如间隔用药，可以2～3周检查一次。（2）利尿同时补充钾剂，补钾原则：见尿补钾。同时可食用含钾高食物如：香蕉、紫菜等；避免合用引起尿酸升高药物如：阿司匹林；避免食用高嘌呤食物如：动物内脏、海产品和浓肉汤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食。患者肥胖，建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量，以保持理想体质量。严格戒酒，尤其是啤酒。每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。（3）长期用药停药时应逐渐减量。症状控制好可隔日一次或者一周服用2～3次；症状加重增加剂量及频次。如果加量后水肿及夜间呼吸未改善应就诊。少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时，应停药或就诊。
3.结论
患者为扩心病心衰，既往有“痛风”病史，对于利尿剂的使用应更加谨慎，在利尿控制心衰的同时要兼顾患者的血尿酸。对于心衰合并高尿酸血症患者使用利尿剂应掌握好剂量及疗程，症状控制好后改为口服，减少不良反应的发生。
临床药师参与该患者诊疗过程，从药学角度出发，发挥自身优势，及时发现药品不良反应，协助医师优化给药方案，促进临床合理用药，降低不良反应风险，帮助患者提升用药依从性，对患者进行用药教育及健康宣教，从而预防心力衰再发并控制急性痛风诱发。
【参考文献】
[1]中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志[J]2011年6月第15卷第6期.
[2]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南：1329-1330
[3]中华医学会心血管分会.中国心力衰竭治疗指南.中华心血管病杂志[J]2014年2月第42卷第2期.
[4]中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志[J]2016年11月第55卷第11期.
[5]心血管疾病合并高尿酸血症诊治专家委员会.无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识.心脑血管防治病[J]2010年8月第10卷第4期.
[6]张石革，马金兰，等.药学监护常见问题解答.
[7]朱京祎,韩勇,刘易慧.1例心力衰竭伴痛风发作患者的药物分析及文献回顾.中国药师[J]2017年第20卷第5期.