张学文朱应乾黄榆友任晓斌王宇
（铜仁市人民医院；贵州铜仁554300）
【摘要】目的：分析拔出T管后导致胆漏的原因及其防治措施。方法：我们对2012～2018年间总共发生的198例行胆总管探查术，手术后进行常规拔出T管出现胆漏的11例病例进行仔细分析。结果：出现胆漏患者的平均天数为(29.2±3.5)天,血浆白蛋白(33.5±1,9)g/L,血红蛋白(121.4±14.5)g/L;没有出现胆漏患者拔管的平均天数为(22.4±3.3)天,血浆白蛋白(38.4±2.4)g/L,血红蛋白(139.2±13.9)g/L。结论：T管在拔出后出现胆漏现象的最主要原因是患者自身条件不好，比如营养状况不好等。
【关键词】拔出T管胆漏原因防治措施
拔除T管后出现胆漏不可避免的偶有发生，但是也是可以预防的。
1资料与方法
1.1一般资料据不完全统计，我院在2012到2018年之间内实施胆总管探查术后置入T管患者有198个,但是其中有11个患者出现了胆漏现象。全部患者,男79个,女119个,年龄29-78岁,平均50.5岁;11例发生胆漏患者男6例,女5例,年龄30-73岁,平均62.3岁。大多数患者都继发于胆总管结石、急性胆管炎等胆道相关疾病。但是没有死亡病例的报告。
1.2临床诊断标准我们根据患者T管造影结果，确定有T管拔出指征后，于患者床旁行T管拔出，术后嘱患者卧床休息4小时。如果患者出现持续性的腹部剧烈疼痛、腹部肿胀或者腹膜炎体征等,对出现腹痛、腹膜炎患者立即经T管窦道置小尿管引流胆汁后腹痛缓解，腹腔包块患者行腹腔穿刺有胆汁或者B超探测有腹腔积液的存在，就说明出现了胆漏现象。
1.3统计学方法采用两样本均数比较t检验的方法,首先做方差齐性分析,α=0.05为检验水准,P<0.05具有统计学意义。
2结果
结果显示：11个拔T管后出现胆漏的患者的拔出时间从短到长依次为:18、24、25、26、27、29、31、34、35、36、39天,所以计算它的平均拔管天数为(29.2±3.5)天,没有发生胆漏现象的患者平均拔管天数为(22.4±3.3)天,由以上数据计算得出拔出T管后发生胆漏的概率为5.56%。
3讨论
由于术后放置T管不仅对胆总管有良好的支持引流的作用,对于患者还加快疾病的恢复，因此置入T管在临床上面有着非常广泛的作用。T管拔出的条件有：1.大多数患者在术后15天。2.经T管逆行胆道造影证实胆道无狭窄、没有残余的结石、胆总管的下端无阻。3.T管窦道形成完全。但是经常规化拔除T管以后,仍然会有一部分患者出现胆漏的可能。
3.1拔出T管后发生胆漏的原因发生胆漏的原因有:1)患者因素:①年龄的大小:年龄越小的患者,组织对创伤的修复能力就越强,所以胶原纤维得构架能力越强,使手术后以T管为中心而形成窦道所需要的时间也就越短,而且非常充分,窦道和腹壁的粘连更加紧密,所以不容易出现拔出T管时因为窦道破损以及形成不充分而导致胆漏。本次研究中胆漏患者平均年龄为62.3岁,无胆漏的患者平均年龄为50.5岁。②营养状况:营养较差的患者一般情况之下就有低蛋白血症,然而手术后的几天之内身体又正处于负氮平衡状态,以致低蛋白血症更加严重。低蛋白血症会严重影响自身细胞免疫、体液免疫功能,破坏自己的防御系统,然而窦道形成的过程自身也就是自我防御的表现。本次研究实验数据得知：发生了胆漏现象的患者的血浆白蛋白水平在(33.5±1.9)g/L范围,比无胆漏者(38.4±2.4)g/L低，证实了这个数据的准确性。③慢性病因素:慢性病主要影响机体组织的愈合能力，比较多见慢性病有糖尿病、腹水、贫血、白血病、肝硬化等,本次研究中11例患者6例有合并糖尿病。2)手术中因素：①选用的T管直径比较大,放置T管纵壁过长、修剪不规范等。②由于缝合胆总管过于紧密,或者缝线过粗而造成局部血供不足或者胆瘘的形成。③腹腔引流管和T管无间隔。④T管出腹壁戳孔过小。此外皮质激素可能有4.9%-9.9%的患者发生糖尿病,从而影响窦道的形成。因此手术之前长时间的服用皮质激素,T管的拔出时间应该根据患者病情适当推迟拔出。3)胆总管下段的阻塞4)拔管的因素:手术当中缝合胆总管切口，绑定T管的时候,如果缝合过于松散,拔管时容易造成胆管的二次损伤。
3.2预防预防措施:1)置入T管:应用适合解剖口径的T管,横臂的长度在一般情况下为1.4～2.4cm较合适,缝合胆管时不能太稀但也不能太紧密,谨防缝破T管,并且用注射器沿T管注入生理盐水，主要作用是观察胆管壁是否有渗漏现象和判断胆总管下端是否通畅。2)对于身体状况较差的患者，其伤口愈合能力也就越差，发生胆漏的几率也就越大,所以应该增加营养的摄入,改善电解质代谢紊乱。3)手术当中尽量不要使用暴力，应该轻力轻为,以便防止胆道损伤以及出血等意外情况的出现，延长手术时间，这对患者术后愈合有重要的作用。5)年纪较大的患者,看身体情况需要延长拔管的时间,延长至术后8周及以上合适。6)为了防止误拔T管，要妥善固定T管。7)拔出T管之前必须用注射器抽吸T管里面的空气，起到减压作用。8)拔T管时的技能操作一定不要用力过猛,最方便快捷并且有效的办法就是用食指和中指轻压T管的两边,轻轻柔柔地拔出，对于伤口愈合也有作用。
在我们的研究数据中，无胆漏患者T管拔管平均天数为(22.4±3.3))天，11例胆漏患者T管拔管后平均拔管时间为(29.2±3.5)天，后者更长。通过这次研究,我的经验如下:1)术中放置T管遵循的原则短和直;2)T管周围的大网膜可覆盖在T管手术,这有利于形成窦道;3)加强术后支持和营养治疗患者,提高他们的营养状况,提高免疫力。
参考文献
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