论文摘要
目的：本研究旨在分析肝细胞癌患者经降期治疗后肝移植的预后效果,并进一步完善“降期治疗方案”。方法：分析2006年6月至2010年10月70例患者的病历资料：其中29名患者术前符合Milan标准（T1+T2期,41.4%）,另有20人符合美国UCSF移植标准（T3a期,28.6%）。12人肿瘤数目多于4个（T4a期,17.1%）。9人术前怀疑血管侵犯（T4b期,12.9%）。患者术前均接受肿瘤局部治疗。分析包括术前,术中以及术后临床,实验室,病理学等共28项指标。利用Kaplan-Meier法和COX风险比例模型计算累积总体生存率、无瘤生存率和影响预后的因素。结果：70例患者病肝切除后经病理检查,其中肿瘤完全坏死14例（pTO,20.0%）,病理T1期患者10人（14.3%）,T2期25人（35.7%）,T3期人8人（11.4%）,T4a期5人（7.1%）,T4b期8人（11.4%）。共有23例患者（23/34）降期治疗后,病理提示肿瘤分期符合Milan标准。5例患者术前分期不足,病肝肿瘤累及静脉系统（pT4b）。34例患者治疗后肝癌无进展,成功桥接肝移植。总计13例死亡病例。1年、3年、4年总生存率分别为97%、76%、70%。平均生存时间为27.30±13.74个月。9人死于肿瘤复发及转移。1年、3年、4年无瘤生存率分别是92%、73%、73%。pT0-2组患者3年无瘤生存率为89%,显著优于pT3组的（67%,P=0.018）和pT4组（23%,P=0.000）；且pT3组和pT4预后仍有显著差异（P=0.040）。病理Milan组患者3、4年无瘤生存率88%与超Milan但符合UCSF标准组的患者36%（P=0.000）和超UCSF组患者30%（P=0.000）相比均有显著性差异。超Milan但符合UCSF组和超UCSF组之间比较无显著差异（P=0.619）病理肿瘤总直径<7cm的患者3年无瘤生存率为80%与≥7cm组49%比较有显著性差异（P=0.000）。其3总体生存率90%也明显优于≥7cm组的64%（P=0.008）。移植术前AFP值<400 ug/L组,其3年无瘤生存率为85%,与≥400 ug/L组的57%比较有显著性差异（P=0.024）。其3年总体生存率为74%,也优于≥400 ug/L组的75%（P=0.300）,但无显著差异。联合治疗组3年无瘤生存率和总体生存率优于单独应用组,但无统计学意义（P=0.217,P=0.785）。Cox风险比例模型提示术前AFP>=400ug/L、病理总直径>7cm、超Milan标准、微血管侵犯是影响无瘤存活率的独立危险因素。结论：1.超Milan标准的肝癌患者经局部降期治疗可能符合移植标准,并取得可接受的远期预后。2.降期的纳入标准：超Milan但无血管侵犯和远处转移的患者都可接受降期治疗。具体治疗策略根据患者肿瘤特征选择,一般的对肝功较好、瘤体较大、血供丰富的肝癌患者,以TACE为主；对瘤体直径≤3cm,数目不是很多,或肝功能不好的患者可行消融治疗。3.降期成功的终点：肿瘤降期至Milan标准以内（单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿瘤不超过3个,最大直径不超过3cm；无血管浸润；无肝外病灶）,并且AFP≤400 ug/L,观察至少3个月,如果肝癌无进展,移植术后可能获得良好的无瘤生存率。4.影响HCC降期后桥接肝移植后复发的危险因素：术前肿瘤AFP>400ug/L、病理总直径>7cm、病理TNM分期较晚、超Milan标准、微血管侵犯是影响移植术后肿瘤复发的高危因素。