论文摘要
一、研究目的和意义众所周知，新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，推动全社会和谐发展具有重大意义。而完善新农合医疗统筹补偿方案，确保该制度平稳可持续发展，是新农合制度建设的基础和核心。目前，各级财政对于新农合的补助逐年增加，从2003年的每人每年补助20元，到2010年将提高至120元，统筹补偿方案也随之不断调整。许多地方在实际操作中存在很大的盲目性，缺乏科学测算方法指导是各地在方案调整中普遍面临的困惑，新农合资金出现沉淀偏多现象，使农村居民得到的补偿和实惠减少，成为影响新农合制度稳定运行的隐患，这也和“风险共担，解决因病致贫，收支平衡”的政策目标相脱节，因此针对补偿方案进行科学调整成为保证新农合平稳运行的现实要求。由于新农合是以大病统筹为主的，住院补偿是基金支出的重头，确定针对住院补偿方案进行调整则成为方案调整的核心内容。本研究主要基于目前规范的新农合信息系统，整合课题组前期研制的消除因病致贫担忧的各项关键技术，研制一整套新农合住院补偿方案调整的测算思路、步骤和方法，以科学指导实践中如何调整住院补偿方案。通过建立“就医风险一因病致贫一人均筹资额—补偿比例—补偿效果”的动态关系，明确回答方案调整的变化可以解决农村居民的哪些风险，“因病致贫”的缓解程度如何，收支情况能否平衡等系列问题；并运用样本地区调查数据进行模拟验证测算方法的适宜性和可操作性。二、材料与方法本研究以“政策制定科学化程序”作为指导性研究方法，遵循“数据挖掘”的理念，运用文献归纳分析和“定性定量多重论证”方法分析目前新农合住院补偿方案中存在的问题；针对主要问题，运用逻辑演绎方法形成住院补偿方案调整测算的思路；在形成测算思路的基础上，运用数学模型分析、倾向得分匹配等方法研制住院补偿方案调整测算的具体步骤和方法；最后运用数据模拟论证的方法，验证整套技术的科学性、可行性和与现实的匹配程度。主要的资料收集方法包括文献收集、样本地区机构基本情况调查和相关人员意向调查、二级资料提取等。样本地区包括江苏、上海、吉林、山东在内的4个省，16个新农合试点县。调查内容包括：当地新农合基本运行情况，管理机构自身情况，新农合信息系统数据库；同时针对样本县的新农合相关人员，进行意向调查，主要涉及新农合实际实施的补偿方案存在的问题，以及需要的技术支撑等内容。三、主要研究结果（一）新农合补偿方案调整的必要性分析本部分研究主要回答为什么要进行补偿方案的调整。从归纳新农合相关政策、分析相关文献、样本地区现况和意向调查三方面入手，明确新农合补偿方案调整中存在的问题，分析进行补偿方案调整的必要性，为后续研究奠定基础。1、新农合相关政策分析在新农合制度建立初期，相关文件以推进新农合制度覆盖范围为核心目标，对于方案制定和方案调整相关内容涉及很少，有限的内容均为原则性要求。随着新农合制度运行的不断深入，筹资水平的逐步提高，相关运行问题随之出现，对于方案调整技术的需求也越来越大，因而将方案的完善与科学调整提高到新农合制度建设的基础和核心的高度来认识，对于方案具体内容的指导意见逐步明确，提出了起付线、补偿比例和封顶线的设计标准。由此可见，在宏观政策层面，科学合理地调整补偿方案是各级卫生行政部门所必须解决的问题，这是新农合制度趋于平稳和成熟的必然要求。2、相关文献分析通过新农合相关文献分析，新农合相关研究得到了蓬勃发展，研究内容细化趋势明显；研究热点呈现出一定的政策烙印，从最初的试点调查，到近几年的综合评价，对于筹资和补偿关注程度上升速度明显。通过对具体关键词“筹资”和“补偿”的文献评阅后发现，大多数文献从研究者角度进行了现况分析，发现了方案设计层面存在的问题，比如补偿比例较低、起付线较高、封顶线较低等，同样从研究者角度，反映出补偿方案调整的必要性。同时发现文献中涉及调整测算的研究内容非常少，无法有效回答政策制定者、实际操作者在方案调整方面存在的种种困惑。3、样本地区调查分析样本地区现况调查结果显示，100％的样本县市根据政策要求通过起付线、补偿比例、封顶线等手段调整过补偿方案，即补偿方案的调整是一种常态行为。同时，意向调查分析结果显示，新农合相关管理者普遍认为方案设计层面的问题是新农合推行的难点，7成以上的新农合相关管理者认为“就医风险的测量”、“因病致贫的测量”、“解决特定风险所需筹资额的测算”、“如何在解决问题的同时保证收支平衡”是新农合制度推行过程中的技术难点，这些均成为制约新农合制度实践深入的技术瓶颈，也必然影响运行方案对“风险共担，解决因病致贫，收支平衡”三大政策目标的实现。由此从实际工作者角度，反映出对方案调整的需求，以保证调整后的方案可以更好的实现政策目标。（二）新农合住院补偿方案调整的总体测算思路本部分围绕“风险共担，解决因病致贫，收支平衡”三大政策目标，基于新农合信息系统的住院补偿数据，形成把握农村居民的就医风险、农村居民因病致贫状况，以及解决特定风险所需要的人均筹资额测算思路，在此基础上形成住院补偿方案的政策效果评价的思路，为后续补偿方案调整指明方向，同时形成建立住院补偿方案参数与政策目标互动关系的思路，为后续住院补偿方案调整测算奠定基础，综合以上内容，形成合理确定住院补偿方案调整的思路。最终形成住院补偿方案调整的总体测算思路。在明确新农合三大政策目标的量化思路，同时明确方案调整方向的基础上，为了能够更直观的了解方案参数调整带来的政策效果，需要建立方案参数调整与就医经济风险变化、因病致贫变化的联动关系，这样可以围绕政策目标，对调整后的方案的效果和作用进行快速定量地预测和评价。首先，通过建立方案参数与就医经济风险量化指标变化程度的联动关系，进行不同方案参数的就医经济风险变化模拟。其次，通过建立方案参数与因病致贫量化指标变化程度的联动关系，进行不同方案参数的因病致贫变化模拟。可以将模拟效果与原始方案的作用效果进行比较，同时也可以比较不同调整方案所带来的补偿效果，可以为方案调整的选择，提供重要的参考。与了解方案参数调整带来的政策效果同样重要的是，了解方案参数调整所带来的筹资需求的变化，这对于实现收支平衡的目标至关重要。需要在降低特定的就医风险所需要的人均筹资额测算方法基础上，建立方案参数调整的与人均筹资额的联动关系，但是由于基金收支平衡，受到参合人群住院的概率和住院费用等多方面的影响，因此需要在尽可能的量化变动因素的基础上，建立与人均筹资额的联动关系。而量化变动因素则需要充分挖掘新农合信息系统中的数据资源，对于参合人群的住院概率、方案参数调整后引起的住院人群行为的变化等内容进行更为科学的预测和量化。这对于更加准确的测算人均筹资额，达到最终收支平衡的目的具有非常重要的意义。依据前述的测算思路，形成了人均筹资额、就医经济风险、因病致贫、方案参数一一对应的连动关系。首先，依据目前方案补偿效果的评价结果，可以明确目前方案对于不同风险的作用情况，尤其关注风险临界线以上的人群，分析存在的差距，同时通过与风险临界线联动的人均筹资额的测算结果，分析目前筹资水平下，补偿力度进步提升的空间，以确定适宜的方案参数调整的具体数值。同时结合，各类方案参数组合的模拟测算结果，可以借鉴“成本效果分析”的原理，将不同补偿方案下对筹资的要求作为成本，而不同补偿方案下所带来的补偿效果，如就医经济风险的降低，因病致贫的作用效果等，作为效果分析的指标，比较成本的增加与效果变化的关系，选择成本增加后效果变化较为明显的方案作为较优方案，进行推荐。此外也可以从宏观层面分析，分析补偿方案调整后，整体补偿水平是否与当地的经济和社会发展水平相匹配。（三）住院补偿方案调整测算步骤及方法在测算思路的基础上，进一步明确思路中每一块测算内容的具体的目的意义、关键任务、测算思路、测算步骤，并进行具体数据示例。住院补偿方案测算利用到的新农合信息系统数据库，包括参合家庭档案数据库、参合农民个人基本情况数据库和住院医疗补偿数据库。1、就医经济风险及补偿后变化测量具体测算步骤：①确定费用分层和人群分类；②量化就医风险概率和经济风险损失额；③测量就医经济风险；④测量方案补偿后就医经济风险的变化；⑤建立方案参数调整与风险的降低程度联动关系。2、因病致贫及补偿后变化测量具体测算步骤：①确定因病致贫风险的标准——风险临界线；②测量因病致贫风险程度；③测量方案补偿后因病致贫现象的变化；④建立方案参数调整与风险的因病致贫变化程度联动关系。3、人均筹资额的测算具体测算步骤：①明确就医经济风险下实际的医疗费用；②测算降低特定风险所需的人均负担额；③测算降低特定风险所需的人均筹资额；④测算结合现实可报销范围和补偿比例的人均筹资额。4、方案参数调整与收支平衡的联动关系模型具体测算步骤：①建立参合人群住院概率预测模型；②建立住院人群就医行为预测模型；③通过倾向得分匹配法，配对后比较分析不同年度情况相似的住院人群就医行为的差异，从分析的结果中量化方案参数调整对参合人群就医行为变化的影响分析；④在考虑住院概率变化和量化方案调整与当地住院人群就医行为变化关系的基础上，建立方案参数调整与人均筹资额的联动关系。5、方案参数调整适宜性的分析具体测算思路：①也可以从宏观层面分析，分析补偿方案调整后，整体补偿水平是否与当地的经济和社会发展水平相匹配；②借鉴“成本效果分析”的原理，将不同补偿方案下对筹资的要求作为成本，而不同补偿方案下所带来的补偿效果，作为效果分析的指标，分析效果变化与成本变化的比例，以展现微观适宜性。（四）住院补偿方案调整测算技术模拟以形成的整套测算技术为指导，根据具体某县的新农合信息系统数据库，进行补偿方案的实证模拟研究，展示整套测算技术的连贯性，验证其可操作性和实用性。1、样本县新农合基本运行及补偿情况该县2006年新农合人均筹资额为45元，2007年为50元。2007年住院补偿方案与2006年相比，补偿比例和封顶线均有所提高。2007年住院人群总体就医经济风险下降了29．9％，比2006年的增加7．2个百分点；2007年住院家庭获得补偿以后，因病致贫率下降39％，2007年因病致贫现象的缓解程度为28．4％，均明显高于2006年。该县2007年方案调整后，目标实现程度要好于2006年。2、样本县两个年度参合人群就医行为变化分析按照前面方法中的倾向得分匹配法，配对后分析两个年度方案调整后，住院人群在选择医院级别中存在差异，通过计算发现该县住院人群存在向更高级别医院流动的情况，变化系数A等于1．14。同时也存在费用增长趋势，扣除掉医疗费年度正常增长的比例，得到该县第二年度方案的调整，使得住院人群日均费用增长的系数B为1．4％。3、住院补偿方案参数调整的相关测算在前面全面评价的基础上，确定补偿比例提高5、10个百分点，封顶线提高5000、10000两个变化策略，交叉组合出来四种待选方案。模拟调整后的四个方案，补偿后的RR值以补偿比例增加10％，封顶线提高10000元的方案，提高比例最高；四个方案对因病致贫作用效果以比例增加10％，封顶线提高10000元的方案因病致贫解决比例和缓解程度的百分比提高最高。4、方案调整适宜性分析按照宏观适宜性分析方法，计算四种调整方案的比例均在0．6％左右，在适宜范围下限以下，提示补偿水平提升空间较大。同时根据成本和效果的比率，发现补偿比例提高10％，封顶线增加5000元时，所带来的因病致贫解决程度和缓解程度的成本效果比率相对最大化了，提示如果在筹资金额有限的情况下，可以考虑成本效果最大的方案进行调整。四、研究的主要探索和创新1、针对目前补偿方案中存在的与风险共担、解决因病致贫、保证收支平衡三大政策目标不挂钩等现实问题，运用系统分析和逻辑演绎的方法，将这些问题逻辑化，有序化，构建新农合住院补偿方案的总体调整测算思路，为住院补偿方案调整的具体测算奠定基础。2、在总体测算思路的指导下，对现有方法进行深入探讨，将具体测算内容化解为具体操作步骤，并对每一步骤的目的意义，要达成这样的目的所需要完成的关键任务和形成的关键指标，得到这些关键指标的测算思路，相关的测算公式与方法，最终形成了方案制定的具体测算步骤，增强了住院补偿方案调整测算技术的可操作性。3、在住院补偿方案调整测算过程中，针对现实中存在补偿方案调整后会带来怎样的政策效果，需要怎样的筹资变化等疑问，在前期“就医概率一就医费用一就医经济风险一因病致贫一报销范围一结付比例一人均筹资额”等关键指标动态关系基础上，建立补偿方案参数调整与风险降低程度、因病致贫解决程度、人均筹资额的变化等指标的联动关系，为住院补偿方案调整提供了科学合理的定量基础。4、针对住院补偿方案调整会带来需求释放的问题，遵循数据挖掘的理念，充分利用信息系统的数据信息，在数据建模分析的基础上，运用倾向得分匹配法对于不同年份住院信息相似的人员进行配对后，分析其就诊医院级别和住院费用的差异，以此量化补偿方案参数调整后所带来的需求释放的系数，为后续进行方案参数调整后的筹资测算提供重要支撑。5、针对住院补偿方案调整的选择问题，借鉴“成本-效果分析”的思路，将方案参数调整所需要增加的筹资金额，与其带来的风险降低程度和因病致贫解决程度的政策效果进行综合分析，通过效果变化程度与筹资增加情况的比值，反映出不同方案调整的成本-效果情况，为不同方案调整的择优提供依据。
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