邵晓东1王庆波1袁庆中1(通讯作者)崔云2
（1辽宁省葫芦岛市解放军第三一三医院125000;2葫芦岛市解放军92493部队门诊部125001）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）27-0107-02
【摘要】探讨外伤性脑梗死的多层螺旋CT表现。材料和方法本组男12例，女8例，均为脑外伤病人，年龄2个月～六十岁，平均30岁，其中<15岁11例，15～50岁5例，>50岁4例。总结了20例外伤性脑梗死的多层螺旋CT特点。结果2例梗死发生在额叶，1例发生在颞叶，3例发生在枕叶，均为较大面积梗死及脑软化灶，14例梗死发生在基底节-内囊区。结论多层螺旋CT对外伤性脑梗死具有准确的诊断率，成为本病的首选检查方法。
【关键词】外伤性脑梗死多层螺旋CT
外伤性脑梗死是颅脑外伤的并发症之一，是指颅脑损伤引起局部脑血流供应改变，组织缺血性损害及神经功能障碍。多见于青少年，特别是儿童，以基底节区及其附近部位多见。近年来，随着多层螺旋CT的问世，外伤性脑梗死的诊断率得到了更大幅度的提高。笔者收集并分析了20例外伤性脑梗死的多层螺旋CT表现，旨在提高对本病的影像学认识及诊断准确率。
1材料和方法
1.1临床资料
收集本院20例临床表现有不同程度肢体功能障碍的外伤患者进行跟踪动态检查。本组男12例，女8例，年龄2个月～六十岁，平均30岁，其中<15岁11例，15～50岁5例，>50岁4例。全部病人经数次多层螺旋CT检查，发现脑内有低密度软化灶且符合如下外伤性脑梗死诊断标准：（1）非出血损伤区的独立梗死灶。(2）术后局部脑软化灶及皮质区小软化灶。(3）典型或不典型的按脑血管分支分布的、边界清楚地梗死灶。(4）排除明显的外源性栓塞因素，如气栓、脂栓或心源性栓子等。(5）放射诊断与临床诊断一致。
1.2临床表现
头部外伤时，12例神志清，3例出现持续性昏迷，5例有短暂的昏迷，持续时间为1～3小时。完全性瘫痪5例，不完全性瘫痪10例，伴有言语障碍12例，偏身感觉障碍8例，嗜睡6例。
1.3检查方法
使用西门子SomatomSensation64层螺旋ＣＴ，以OML(眶耳线)为基线，层厚与层距为6mm，基底节区加扫5mm或2mm薄层，其中3例作增强扫描。临床上有不同程度的偏瘫患者均行横断位扫描。首次CT检查时间为伤后1～6天，随访复查时间为伤后2个月、半年及1年后。
2结果
2.1发生部位：
20例患者中2例梗死发生在额叶，1例发生在颞叶，3例发生在枕叶，均为较大面积梗死及脑软化灶(图1.2)，14例梗死发生在基底节-内囊区(图3.4)。累及的具体部位均位于豆状核、尾状核及内囊区。
（图1)男，13岁。头部外伤后左侧肢体偏瘫2天。右侧颞叶大片状密度减低影。
（图2）男，60岁。半年前左颞部外伤致脑梗死(CT证实)，现已成为低密度软化灶。
（图3）男，12岁，玩滑板摔伤后右侧肢体偏瘫3天。右侧内囊膝部、后肢见2个小圆形低密度影。
（图4）女，21岁。车撞伤后右侧肢体偏瘫1天，左侧外侧裂脑挫裂伤伴左基底节区腔梗。
2.2病灶分布
影像学检查：20例患者均在伤后7天或术后4天出现不同程度脑梗死，分布如下:额叶2例，颞叶1例，枕叶3例。基底节-内囊区累及的具体部位是：豆状核内囊区1例，单纯豆状核区4例，尾状核头部6例，内囊区4例，内囊尾状核区3例，豆状核、尾状核及内囊区均受累2例。
2.3病灶形态
6例脑挫伤所致梗死灶分别位于颞叶、顶叶和枕叶区，表现为不规则的低密度病变影；14例基底节-内囊区的梗死表现为小斑片状的类圆形、类长条形或类扇形的低密度影，早期病灶边缘清楚，而后逐渐模糊，最后病灶消失或成为软化灶。梗塞灶边缘模糊者7例，较清楚者13例；15例无明显脑水肿及占位效应，3例距侧脑室较近的较大病灶轻度压迫侧脑室及轻度脑水肿，但无中线移位，2例压迫侧脑室及脑水肿，中线移位。
3讨论
3.1外伤性脑梗死的特征
3.1.1概念
外伤性脑梗死是指头部外伤后伴发的或继发的脑梗死.从发生时间上分为两种类型：颅脑外伤后1周内出现的脑梗死，多与创伤机制和程度有关，称之为外伤后急性脑梗死。1周后由于伤情未能控制或其他原因造成的脑梗死，称之为外伤后迟发性脑梗死；按病灶的梗死范围大小分为外伤性腔隙性脑梗死和外伤性大面积脑梗死。
3.1.2病因
当各种暴力作用于头部时，颅骨与脑组织、脑组织各层之间会发生相对运动，使各供血小动脉发生牵拉、移位等，往往造成血管内膜、血管分支处的损伤[1]，加上脑部外伤后血液流变学发生改变，加重了脑组织局部的缺血缺氧，易形成脑梗死[2]；另外，颈内动脉微栓子的脱落极易引起脑梗死；值得一提的是，蛛网膜下腔出血可引起血管痉挛，故发生脑梗死的机会大大增加[3]；颞叶沟回疝压迫大脑后动脉常常致使颞、枕叶缺血缺氧，造成脑梗死；本组病例证实手术刺激亦会导致脑血管痉挛或闭塞，导致脑梗死；而长期大量脱水致血液处于高渗状态，往往加重脑梗死。
3.1.3发病机制
发病机制：与动脉内膜损伤及血管痉挛有关。头部外伤时，头颈部突然的伸屈活动，造成颈部血管的牵拉，使血管壁挫伤或内膜受损，一方面直接形成创伤性血栓；另一方面可反射性的引起血管痉挛。血管痉挛本身为血栓形成提供可能[4]。同时，因为血管损伤、痉挛，或血栓形成产生缺血改变，损伤的血管壁可成为延缓形成血栓的部位。血栓扩大或血栓脱落，栓塞了基底动脉或大脑后动脉，从而引起脑梗死。特别是小儿由于脑发育不健全，加之血管纤细、植物神经发育尚不健全、自我调节能力差等生理解剖特点，轻微的外伤性打击，就可引起基底节-内囊区血供―豆纹动脉、穿支动脉及前脉络膜动脉的闭塞而发生脑梗死[5]。从解剖上看，这些血管远离大动脉主干，走行长而迂曲，对血流动力学变化特别敏感，易受缺血影响，从而发生梗死。另外，外伤性脑梗死与夹层动脉瘤形成有关。脑血管内层与中层之间，由于外伤损害后，导致内膜与中层进行性分离，血管腔进行性狭窄，从而形成夹层动脉瘤，最终导致血管闭塞。有些学者认为，自由基引起的生物反应也是外伤性脑梗死的一个重要因素。
3.1.4发病年龄
从理论上讲，任何年龄均可发生，但常见于青少年，特别是儿童，本组占65%，这与儿童、少年时期的脑血管发育尚不成熟，其血管壁相对比较柔软、细嫩，富有弹性，不易破裂，而易导致血管内膜损伤，引起梗塞有关。
3.1.5好发部位
腔隙性梗死好发于基底节-内囊区。大面积梗死好发于额、颞、枕叶。
3.1.6外伤至梗死灶显示时间
本组20例均在外伤后1～6天内行64层螺旋CT检查，病灶显示清楚。笔者认为，这可能与血管内膜损伤的程度、范围、血栓形成、血管闭塞以及栓子脱落的速度等密切相关。
3.264层螺旋CT表现：
外伤性腔梗梗死灶一般在0.5～1.5CM，CT表现为小斑片状的类圆形、类长条形或类扇形的低密度影，CT值23～35HU(平均(29HU)。早期病灶边缘与脑组织分界较为清楚，而后逐渐模糊，最后病灶消失或残留下小的软化腔隙；外伤性大面积脑梗死梗死灶＞4cm，或梗塞灶超过大脑半球平面面积的2／3，或位于一个脑叶或多个脑叶，CT表现为不规则的面积较大的低密度病变影，病灶初期边界较清，而后逐渐模糊，最后留下较大面积脑软化灶或在继后的复查中，可见病灶范围逐渐缩小，密度逐渐恢复至正常。
3.3诊断依据：
(1)多见于青少年，尤其是儿童，均有头颈部外伤史；(2)神经系统定位体征多出现在伤后24小时以内，而伤后2周或立即出现症状者较少见。(3）迟发性偏瘫是外伤性脑梗塞的一个共同特点；(4)发病前无任何神经系统症状、体征。(5）多层螺旋CT检查为本病的确诊手段。MRI的复检有助于本病的确诊。(6）头部CTA或脑血管造影更加明确诊断。
3.4外伤性脑梗塞的鉴别诊断
3.4.1主要与脑血栓形成及心血管系统疾病所致的脑栓塞进行鉴别
（1）脑栓塞:该病有典型的脑血管病史，以资鉴别。
（2）烟雾病:该病少见于基底节区，有反复发作病史，无外伤史。
（3）脑挫裂伤:CT示局限性低密度区并可见散在点片状高密度影，伴有脑水肿。
3.4.2还需与以下脑内其他疾病所致的低密度病灶相鉴别。
(1)胶质瘤：起病缓慢，在CT上，肿瘤的水肿占位较梗死明显，且多成不规则花环样强化。(2）多发硬化症：反复间歇性发作，逐渐加重，多发生在年轻人，女性居多，CT表现为病灶部位、形状、大小等特性反复变化[6]。（3）CO中毒：有CO中毒病史，CT上双侧苍白球出现对称性卵圆形片状低密度灶，为其特征性表现。（4）癫痫发作：有癫痫病史，病灶的脑水肿呈弥漫性，一般不转变成软化灶。
3.5外伤性脑梗死的64层螺旋CT检查意义
64层螺旋CT具有分辨率高、扫描范围广、速度快、信息量大的特点，做到了真正意义上的三维重建，不仅能更加清楚地显示病变的部位、形态、范围大小及损伤程度和其演变转归，为临床治疗及修正方案提供重要的影像学诊断依据，而且对于治疗、预后、复发等细微变化有着重要的指导意义。总之，在病史明确的情况下，64层螺旋CT对外伤性脑梗死具有准确的诊断率，成为本病的首选检查方法。
参考文献
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[2]杨术真，李栓德，李丽娜，等.急性颅脑损伤患者血浆D－二聚体和纤维结合蛋白的变化的初步研究.中华创伤杂志，2002,18（4）：242－243。
[3]胡深.猫蛛网膜下腔出血性脑血管痉挛—模型与脑血管造影.中华神经外科杂志，1993,（4）:210.
[4]林宜生，漆松涛，林庭凯，等.重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死32例临床分析.中华神经外科杂志，2004,20（4）：342－344.
[5]刘宏良.小儿外伤性脑梗塞的CT诊断.放射学实践，2001，16（4）:233-234.
[6]神经系统影像鉴别诊断指南/李松柏，吴振华主编.－北京：人民军医出版社，2005，114.