论文摘要
骨盆骨折是一种非常严重的损伤，不稳定骨盆骨折多由车祸、高处坠落和重物压砸等高能量创伤导致，经常伴有其他部位的合并损伤，易并发大出血及休克，死亡率及伤残率高，是造成青壮年意外伤害引起死伤的一个极为重要的原因。随着现代化建设的深入，机动车辆数目迅速增长，大型机器设备普遍应用，各类建筑工地鳞次栉比，生活节奏加快，劳动强度加大，生活压力加重，各种相关劳动保护制度不到位和交通规则遵守意识不强，由此引发的意外伤害有逐渐增多的趋势。如何深入认识骨盆骨折的发病特点、以提高骨盆骨折的防治水平和救治质量，减少死亡率和伤残率，是一个相当有临床价值的问题。临床流行病学分析是各学科普遍采用的一种行之有效的科研方法，研究疾病的发生、发展、转归的特点，了解疾病发生的危险因素、影响治疗结果和预后的因子，对于我们认识疾病的内在规律，为临床更迅速准确的诊断和及时有效的治疗提供帮助。自20世纪80年代初建立国际临床流行病学网络(International Clinical Epidemiology Network，ICEN)以来，临床流行病学迅速在各个学科得以应用，近年来，美国、德国、英国、加拿大、以色列等等国家的医生运用流行病学方法对骨盆骨折进行研究分析，揭示了骨盆骨折的一些特点，但发达国家的交通伤多集中于对机动车乘员的分析，而摩托车、行人、自行车等人员以及高处坠落等其他致伤原因导致的骨盆骨折涉及很少，仍有较多的问题尚待深入研究。相对于国外，我国临床流行病学也取得了较大进步，在创伤领域的流行病学也渐渐引起了国内学者的重视，而骨盆骨折的流行病学却罕有涉及，与国际上骨盆骨折的流行病学研究有了不小的差距。利用临床流行病学的方法对骨盆骨折进行研究分析，得出符合我国国情的结论，指导我国骨盆骨折治疗临床工作，是我国骨盆治疗亟需开展的工作。为此，我们回顾性分析了我院自2001年6月——2006年11月收治的骨盆骨折病例共271例，其中受伤后1周内就诊的急性伤员纳入研究范围共223例。伤员几乎全部为广州市区及郊县居住者，少数来自珠三角其他地区。分别登记病例的性别、年龄、院前时间、入院日期、出院日期、中转次数、致伤原因、入院时GCS评分、收缩压、舒张压、脉搏、心率、收住科室、是否手术、术前天数、住院天数、出院去向和结局，将其诊断输入《中国人创伤数据库》管理信息系统1．0．45版，计算得出改良创伤评分(revised trauma score，RTS)、创伤严重度评分(injury severity score，ISS)、解剖要点评分(anatomy profile，AP)，最后分别用TRISS法和ASCOT法计算得到生存概率(probability of survival，PS)。生成excel文件，所有上述指标用SPSS for widows 11.0进行分析。两组计量资料的均数比较采用t检验，两组以上计量资料的均数比较采用方差分析，如果差异有统计学意义，然后采用LSD法及SNK法进行两两比较，计数资料的均数比较则采用X~2检验。P＜0.05认为有统计学意义。本组223例患者中，男137例，女86例，男女比例为：1.59∶1。年龄分布：3～93岁，平均33.4岁。其中20～39岁青壮年占57.4％。致伤原因：交通事故156例占70.0％，高处坠落伤48例占21.5％，重物砸伤11例占4.9％，其他原因有自行摔伤4例，火器伤3例，钝器伤1例。直接来我院就诊的患者共85例，而经由其他医院诊治处理以后转来我院的患者共138例。转院患者中，男女比例达到2.16∶1，按Tile骨盆骨折分型：A型骨折109例占48.9％，B型骨折53例，占23.8％，C型骨折61例，占27.4％。其中C型骨折的转院率为75.4％。B型骨折的转院率为54.7％，A型为57.8％，C型与A、B型的转院率差异有统计学意义。院前时间为0.2～168小时，平均28.47±40.06小时，其中109例Tile C型骨折的平均院前时间为39.95±50.03小时，比B型的22.41±35.52小时和A型的25.00±34.59小时显著增加，差异有统计学意义，这与三种类型的骨盆骨折的转院率不同有关，转院患者的院前时间增加，而休克大多已经得到纠正。本组病例有89.7％合并其他部位的损伤损伤，根据AIS2005，合并1个分区外伤者56例，2个分区者71例，3个分区46例，4个分区38例，5个分区6例，6个分区1例，合并伤涉及全身各个系统。其中，四肢的长管骨骨折、下腹部及会阴的器官损伤、肋骨骨折及肺挫伤、颅脑伤及颅骨骨折、脊柱损伤、全身各处的皮肤损伤为骨盆骨折的最常见的合并伤。本组收住于我院近20个科室，其中收住创伤骨科114例(51.1％)，急诊科25例(11.2％)，脊柱科16例(7.2％)，神经外科16例(7.2％)，外科ICU 13例(5.8％)，泌尿科11例(4.9％)，肝胆及普外科10例(4.4％)，胸外科4例(1.8％)，其他共14例(6％)，符合并发伤的发病率。入院时26例存在休克，其中25例院前时间小于24小时。共110例行各种手术，涉及创伤骨科、脊柱骨科、泌尿外科、神经外科、肝胆外科、普通外科、妇产科等科室，对其中26例Tile C型骨折及5例Tile B型骨折共31例行骨盆骨折切开复位内固定术。手术组的院前时间和住院天数均高于非手术组，全部患者死亡3例，均非直接死于骨盆骨折。以上结果我们可以看出，骨盆骨折以男性青壮年居多，性别差异和年龄分布均有统计学意义；例外的是自行摔伤，其平均年龄远较其他致伤原因为大，可见低能量的创伤在老年人身上足以导致骨盆骨折的发生。交通事故为骨盆骨折的首要致伤原因，占据了全部病例的70％，而其中的行人和摩托车乘员又占全部病例的46％以上。高处坠落的伤者也占据骨盆骨折致伤原因的21.5％左右。大多数不稳定的骨盆骨折经过基层医院的早期处理，止血、固定、纠正休克以后，需要转送到具备条件的上级医院进行进一步的救治。约9成病例合并头胸腹及四肢脊柱等其他重要部位损伤，收住于创伤骨科、脊柱骨科、泌尿外科、神经外科、心胸外科、肝胆及普通外科、妇产科等多个科室，入院时休克率11.7％，绝大多数为院前时间在24小时以内的病例。约半数病例进行了各种手术治疗，行骨盆骨折切开复位内固定的有13.9％。我们认识到，临床资料的完善对于病例的分析相当重要，应该提高各科临床一线医生素质，保证病历书写质量，为临床科研提供全面、系统、准确、真实的第一手资料，为医院的病人保留珍贵的原始信息。结合数据库等软件应用，把临床医生从低效的劳动中解放出来。加强急救创伤救治培训和安全教育，加强基层医院和上级医院的合作以及医院各科室之间的协作，进一步提高医疗质量，可减少骨盆骨折的伤残和死亡率。