济宁市中医院检验科272100
摘要：目的对市区范围内的256家社区门诊环境卫生学监测，了解社区门诊就医环境消毒现状，建立科学的监测督导机制。方法对监测的社区门诊进行空气、物表、医务人员手卫生监测，将监测分为随即监测和通知预处理监测两种形式。目标病原菌，主要监测金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，沙门氏菌。结果市区内256家被监测门诊，随即监测与通知预处理监测结果基本合格，合格率差异p＜0.05.有统计学意义。目标病原菌测检出22次。结论256家社区门诊卫生学环境监测基本达标，随机监测合格率明显低于通知预处理监测，病原菌检出率过高。建立监督机制，对社区医务人员进行院内感染知识培训，是保证社区就医环境规范化的一个强有力的保证。
关键词：社区门诊，环境监测；病原菌；主动筛查；合格率；院内感染
[Abstract]ObjectiveInthecontextofurban256communityclinicsandenvironmentalmonitoring，understandthecommunityoutpatientenvironmentdisinfectionsituation，establishascientificmonitoringandsupervisionmechanism.MethodTheair，thecommunityclinicmonitoringobjectsurface，medicalstaffhandhygienemonitoring，themonitoringpointsforimmediatelymonitoringandnotificationpretreatmentmonitoringintwoforms.Thetargetpathogens，mainmonitoringofStaphylococcusaureus，Streptococcus，Escherichiacoli，Pseudomonasaeruginosa，salmonella.ResultResultsin256weremonitoredforoutpatient，andmonitoringandnotificationpretreatmentmonitoringresultsofqualified，qualifiedrateofP<0.05.hadstatisticalsignificance.Thetargetpathogentestdetected22times.Conclusion256communityclinicsofhygieneandenvironmentalmonitoringstandards，qualifiedratewaslowerthanthatofrandommonitoringnotificationpretreatmentmonitoring，pathogendetectionrateistoohigh.Establishasupervisionmechanism，tocommunitymedicalpersonneltrainingofnosocomialinfection，whichisastrongguaranteeofcommunitymedicalenvironmentstandardization.
[Keyword]Thecommunityclinic；Environmentalmonitoring；Pathogenicbacteria；Activescreening；Thequalifiedrate；Nosocomialinfection
面对当今薄弱的医疗卫生基础，以及各种生活方式的具体情况和老龄化趋势，社区医疗门诊成为百姓就医的一个重要组成部分，它在很大程度上缓解了医疗压力，满足了社区居民就近方便就医的的需求。但是社区医疗环境的卫生合格状况如何，存在哪些问题，是本研究需要获得的结论。临床微生物实验室尽可能地开展各种相关的检验方法和技术，以供临床医师选择应用。【1】主动筛查和环境监测是医院感染研究的重要组成部分，也是感染防控的主要手段【2】。监管和督导是不可缺少的的重要方式，对社区医疗环境进行卫生学监测，并对社区从医人员进行消毒知识、院内感染知识培训是该研究提出的观点。
1材料和方法
1.1对象在济宁社区内，选取取得合法医疗资格的256家社区门诊，连续5年（1999--2003）采取随即和通知预处理方式，对其环境进行规范监测，包括空气消毒，物表消毒，手消毒以及病原菌进行主动筛查项目。
1.2采样方法空气采样在紫外线消毒后10分钟，关闭门窗，采取平板暴露法，布点当室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外布点部位要距离墙壁1米。室内面积≥30m2，设四角及中央五点，四角的布点为距离墙壁1米，高度为高出地面1.5米，打开平板盖扣放于平板旁平板（直径为9cm），暴露五分钟，盖好立即送检；物表采样采样用5x5cm的标准灭菌规格板，放在物体表面，连续采集四个，采样面积≥100cm2，，用浸有中和试剂（0.5%硫代硫酸钠+0.1吐温80的PPS）的无菌脱脂棉拭子一支，在规格板内横竖涂抹5次，并随机旋转棉拭子，剪去手触摸部位后，将面试子投入10ml含中和试剂的试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。手卫生采样，在接触病人从事医疗活动前采样，被检人五指并拢，用浸有中和试剂的无菌脱脂棉拭子在双手指屈面从指根到指尖往返涂擦两次，涂擦面积约30cm2，采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，放入含有中和试剂10ml的试管中立即送检。上述标本，接种后放35摄氏度温箱培养48小时。
1.3鉴定主动筛查致病菌标本接种5%羊血琼脂平板，置于35度温箱培养48小时，致病菌鉴定使用xk细菌鉴定仪鉴定。
1.4结果判定依据《医院消毒卫生标准》GB15982-2012，室内空气细菌总数≤200cfu/m3（Ⅱ类环境）和≤500cfu/m3（Ⅲ类环境），物表和医务人员手细菌总数≤15cfu/cm2（Ⅲ类环境）并且未检出致病菌为合格。
1.5统计学处理采用SPSS16.0进行统计学分析，以p＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
5年内256家社区门诊每年两次随机监测，检测随机空气消毒、物表消毒、手消毒各2560次。通知预处理监测每年3次，检测通知预处理后空气消毒、物表消毒、手消毒各3840次。随机监测合格率空气消毒合格率62.6%、物表消毒合格率57.6%、手消毒合格率89.4%。通知预处理后监测：空气消毒合格率92.3%、物表消毒合格率94.4%、手消毒合格率96.3%，具体见表一
环境卫生环境卫生学监测，两种监测方式所得合格率结果有明显差异，p＜0.05具有统计学意义。从而说明，监测合格率很大程度上纯在人为因素的影响，医务人员的重视程度和规范技术操作决定监测合格率的高低。同时监测不合格门诊有集中趋势，即同一门诊有多次多项不合格现象。也说明个别门诊由于建筑结构不合理，通风状况不好而导致检测不合格，通过结构整改都达到较好合格率。空气消毒、物表消毒、手消毒三项监测，以物表监测不合格率最高，尤其是随即监测中。物表是医生病人共同接触的地方，体液，血液等水龙头、门把手是消毒薄弱区域合格率相对较低。目标病原菌检出22次，以大肠埃希菌检出较多（14次），铜绿假单胞4次，金黄色葡萄球菌3次，沙门氏菌1次，未检出溶血性链球菌。所有监测不合格门诊通过加强培训指导和监督，强调必须保证环境清洁、干燥、通风良好等，重测结果好于相关报道【3】.都达到合格水平。
3讨论
社区卫生服务机构因其方便快捷，越来越被居民接受，并承载了大量的社区医疗服务，缓解了相对紧张的医疗压力。但是内环境的优劣是影响医源性感染的一个非常重要的因素，要控制医源性感染就必须经常对社区门诊内环境消毒的执行情况进行监测，并对其中的致病菌及条件致病菌进行监测分析，环境污染研究在医院感染防控中越来越受到关注【4】
通过对社区医疗环境卫生学监测和目标病原菌主动筛查发现：1，社区门诊内环境纯在监督滞后现象。2，社区医务人员消毒观念淡薄，消毒知识缺乏，未执行操作规程是出现问题的关键【5】。社区医务人员由于为了降低医疗成本，减少对消毒器械和消毒用品的更新和投资，也是导致社区门诊环境监测不达标的一个主要因素。4，几乎所有不合格门诊，经过指导和整改，以及对人员专业培训之后，都能达到合格标准。近年来，医院中的微生物（寄殖菌）和社区感染微生物的相识之处日渐增多。引起医院感染的细菌和引起院外感染的细菌的区别愈来愈小。【6】
在社区门诊，环境消毒工作的重要性一般被忽视，对社区门诊环境进行有目的的针对性的监测是十分必要的【7】。二级医院虽就诊标本数量较少，但其就诊者多为首诊，感染类型也多为社区获得性感染，对这部分病原菌的药物敏感性检测可以有效补充三级医院监测数据的不足，对我国社区获得性感染流行病学数据的获得同样至关重要。【8】消毒与灭菌的观念必须加强，并采取相应措施。卫生行政部门建立并加强对社区门诊环境卫生的管理，卫生防疫机构要定期对社区门诊医务人员进行消毒技术指导和监督检测，社区门诊应建立健全消毒工作制度，学习和落实《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、消毒灭菌技术规范》，是社区门诊需要规范并长期坚持的必须工作。
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