念欲霞
福建医大附属协和医院医务部350001
【摘要】目的：分析环节病历检查的调查情况，提高病历质控的工作效能及病历书写质量，减少医疗纠纷，提高医疗管理水平。方法：通过对病历前馈控制，对本院2012-2014年环节病历进行质量检查，对病历缺陷进行分析。结果：2012年-2014年环节病历中的缺陷病历数有明显逐年下降，医疗纠纷得到有力的控制。结论：加强环节病历检查力度，是病历质量控制的重点环节之一，可以提高病历书写质量，减少医疗纠纷，从而提高医疗管理水平。
【关键词】环节病历；病历检查；缺陷；医疗纠纷
病历质量是衡量医院医疗质量的重要标志，环节病历质量是医疗质量的重要组成部分，它体现了医院及科室的医疗水平。为保证住院病历质量持续改进与提高，本院在进行病历终末质量控制的基础上加强对环节病历质量检查，进一步提高运行病历的质量控制。最大限度的防范医疗事故的发生，从病历中进行医疗质量检查，同时也从病历中发现医疗制度的落实情况，通过对病历质量的全程监控管理，找出存在的问题，提出解决对策，以达到提高医疗质量的目的[1]。
1本院2012年至2014年环节病历的检查情况总结如下：
1.1医务部每月组织院级检查运行病历，及时发现医疗工作中的薄弱环节与安全隐患。由表一可知：
2012年以外科片为重点，全年到全院各临床科室进行22次医疗质量检查工作，平均每月查及约210份病历，累计检查病区56个，检查病历总数约为2200份。
2013年医务部组织输血科、药学部及临床专家到全院各临床科室进行36次医疗架上病历质量检查工作，平均每周查及约270份病历，平均每周查1次，每次参加检查的人数约8到10人，累计检查病区108个，检查病历总数为约3300份。
2014年不定期到全院各临床科室进行38次架上病历质量检查工作，加大力度检查，平均每月查及约470份运行病历，累计检查病区115个，病历总数为5700份。
1.2在医务部组织院级病历检查的同时，结合临床各科室自查的方法，由表二可知2012年-2014年各科室报送的病历质量检查自查情况逐年上升，分别为290份、320份、347份，协助医务部了解各科室病历质量动态。
综上，本院在对环节病历进行检查过程中将医务部组织的院级检查与科室自查有机地结合起来，保证环节病历质控的效果。
2在对环节病历进行检查的过程中发现存在以下问题：
2.1病历书写和修改不符合规定①入院记录未在24小时内完成；②首次病程记录未在8小时内完成；③普通会诊未在24小时内完成；④无执业执照的医师书写的记录上级主任医师未及时审查；⑤某些病历无门诊病历，或有门诊病历但门诊无记录；⑥一些病历修改时未注明时间、修改人员、未保存清晰的原有记录。
2.2三级查房不到位新入院的病人要求48小时内要有主治医师查房，危重病人每日要有上级医师查房等。病历中要及时记录各级查房内容，且要求三级医师查房记录必须落实到书面上。检查中也发现一人兼多职的现象，既当住院医师，又当主治医师，甚至担当起主任级查房，未能起到各层把住医疗质量关的作用，这不仅仅是病历书写质量问题，也暴露了科室人员编制不足或欠妥的现象。
2.3病程记录内容不到位病程记录记载及分析病人病情变化、诊治情况等，尤其是危重病人的病情转归一定要记录清楚，否则从病历记录中难以判断病情。检查中发现部分病历病情变化时或对异常或变化的辅助检查结果无分析，如化疗后白细胞减少无原因分析，手术前血糖高无分析处理。
2.4手术期管理不到位中等以上手术要求术前进行充分讨论，对其风险要充分预知及提出必要的应对措施。术前要有术者查看患者的病程记录；术后连续3天内要有病程记录，并有术者及上级医师查看病人的记录；24小时内术者完成手术记录等。在检查中发现手术已做完，而术前讨论尚未书写，术后多日手术记录未完成，术后病程记录未及时完成或未按规定有术者或上级医师查房记录，个别临时紧急手术的病人术前小结未及时记录等现象。
2.5各级医师签字不到位任何有创检查或治疗，自费或自负药品及医疗项目，以及贵重药品、检查、消耗材料等；以及危重病情的交待等均要充分告知，并要求患者或委托人有书面签字；会诊意见记录内容包括会诊时间、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊意见及会诊医师签名等；手术同意书要求术者签名，手术记录要求术者或第一助手书写并亲笔签名等等。检查中许多病历行风建设协议签字单主任医师及主管医师未签字。无签名的病历无法律效力，给可能发生地医疗纠纷留下了隐患。
2.6关键内容记录不清或不全，用语不规范病历字迹潦草，不易辨认。病历首页病人住址及联系地址不详。如只写到某某镇。其他细节不注意：如患者关系出现"儿子""母子"两种，短嘱第二页开始时间与执行时间不合，日常病程记录格式不对等。一旦发生纠纷提起诉讼，医院就会处于非常被动的局面，导致举证不能责任。
3讨论
3.1由表三可知2012年-2014年我院住院总人数分别为37218人、42756人、49743人，检查环节病历2200份、3300份、5700份，各占同年住院总人数的5.91%、7.72%、11.46%。其中2012年-2014年缺陷病历数分别为240份、320份、380份，各占同年所检查的环节病历数的10.91%、9.70%、6.67%。2013年检查环节病历数比2012年增加了1.81%，缺陷病历比率下降幅度为1.21%，2014年又加大了检查力度，比2013年检查病历数增加了11.46%，缺陷病历比率下降幅度为3.03%，与2012年下降幅度相比下降更多。
由此可知2012年-2014年我院加强环节病历的质量控制，切实提高了全院职工对病历的重视程度，及时发现病历缺陷，把问题解决在病历形成过程中，保证了病历书写的客观性、真实性、及时性、完整性的落实，降低缺陷病历比率，从而提高了病历书写的质量。
3.2由表三得出，随着环节病历质控力度的加大，2012年-2014年缺陷病历比率逐年下降，分别为10.91%、9.70%、6.67%。又由表四可知，2012年-2014年本院医疗纠纷数分别是30例、28例、30例，占同年度医院住院总人数的比率也逐年下降，分别为0.081%、0.065%、0.060%。通过统计学分析发现均P<0.05，具有统计学意义，其差别具有显著性。
医疗纠纷目前是围绕医院发展的一个焦点和热点问题，而病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效力。当医疗纠纷发生时，病历是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。有统计显示，在医疗纠纷中败诉的医方多数都存在病历质量问题[2]。客观地讲，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的医疗纠纷是完全可以做到的。其中最重要的是要在实际医疗活动中注重对病历的书写，减少缺陷病历多占比率，加大对病历质量的监控，防范医疗纠纷的发生。
综上，本院在2012年-2014年期间逐年加强对环节病历检查质量控制的力度，提高病历书写质量，缺陷病历比率逐年下降，提高了医疗质量，有效降低了医疗风险，防范医疗纠纷，从而提高了医疗管理水平，降低了医疗纠纷发生的比率。
通过加强对环节病历质量检查，2012年、2013年、2014年限时完成的病历书写完成率分别是96%、97%、97.5%，使广大临床医师的病历书写水平大大提高，从而降低缺陷病历比例，提高了病历质量，降低了因病历书写不规范而导致医疗纠纷发生的可能性，进而提高了医院的医疗质量水平。
参加文献：
[1]司云刚病案质控中存在问题的原因与改进措施[J]中国病案2009.10（5）：18-19
[2]唐娅佳，马志平，陈华，临床医疗纠纷的规避与防范—115例医疗事故技术鉴定分析[J]重庆医学2007.36（7）：668-670