李谦（山西大同同煤集团肿瘤医院037003）
【中图分类号】R733.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）22-0131-02
【关键词】骨髓细胞形态骨髓细胞学误诊原因
骨髓是出生后人体的主要造血器官，因此它是目前对各种造血疾病的诊断最有价值的检查方法。对于各种的血液疾病如再生障碍性贫血，巨幼细胞性贫血，组织细胞病，急性粒细胞性贫血等均有直接的诊断作用，并可为建立治疗方案，评价治疗效果和估计预后，提供客观依据。而骨髓细胞形态学分析是血液疾病诊断最重要的手段之一。对于血液疾病，骨髓细胞学形态分析的误诊原因的分析，无疑是我们提高血液系统疾病诊断技术的关键原因之一。我们就2007到2010年本院骨髓细胞形态学误诊的数例完整病例资料进行回故分析，并结合其中的三例典型病例，分析其误诊的原因如下：
1恶性组织细胞病误诊为感染性贫血或反应性组织细胞增多症
典型病例：郭海霞，女，46岁，不规则发热一月余，2007年九月19日入院，神智清楚，慢性病容，消瘦，巩膜和全身皮肤轻度黄染，肝未触及，脾肋下5厘米，HB：78g/L,RBC：2.80×1012/L,WBC：4.0×109/L。7月19日骨髓提示：感染性贫血，组织细胞增多。形态为未见明显异常。经支持治疗和对症治疗无效，持续高热，体温39-40℃，肝肋下5厘米，脾肋下6厘米，黄疸加深，皮肤散在出血点。7月27日化验：HB：58g/L，RBC：2.0×1012/L，WBC：4.08×109次/L，BPL：40×109/L，骨髓细胞学检查组织细胞占12%，以异常组织细胞为主，偶见双核巨组织细胞，诊断为恶性组织细胞病。患者于7月29日因呼吸循环衰竭而死亡。
误诊原因：误诊的原因是多因素的，除了与检验者的自身水平有关外，与本病例的临床症状和体征尚无特异性有关。恶性组织细胞病在骨髓中分布有高度的局灶性，故诊断上带来了困难。上述病例开始不规则发热，多次骨髓检查阴性，随着病情的恶化，症状才明显，骨髓检查阳性而明确诊断。我们认为：临床特点是诊断恶性组织细胞病的主要线索，实验室检查是诊断恶性组织细病的主要依据，临床高度怀疑恶性组织细胞病，骨髓检查阴性，不可轻易排除此病，应多次多部位骨髓穿刺或骨髓活检，如有浅表淋巴结肿大，皮肤乳房或其他组织结节，亦可进行活检常有助于诊断，反之，若骨髓发现异常组织细胞，其畸形程度很轻，细胞大小及形态比较一致，而临床症状又不典型，不能诊断恶性组织细胞病，应考虑是否其他疾病引起组织细胞病变异，骨髓报告应提出“寻找病因，随访观察”。异常组织细胞，多核巨组织细胞，吞噬型组织细胞（吞噬大量血细胞）同时发现对诊断恶性组织细胞病最有价值。但多核巨组织细胞不易找到，吞噬形细胞也见于其他疾病，故要特别注意异常组织细胞的“异型性”。
2急性粒细胞缺乏症误诊为急性粒细胞性白血病
典型病例：王艮会，男，46岁，因发热两天急诊，门诊检查：轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，咽部溃疡，肝脾均为触及HB：98g/L,RBC3.04×1012/L，WBC：0.8×109/L，N：0.04，L：0.88，M：0.08，BPL：72.0*109/L。骨髓象增生明显活跃，粒细胞系统占88%，原粒细胞+早幼粒细胞占71%，成熟粒细胞中有中毒颗粒，提示急性粒细胞性白血病，患者给予抗生素及支持疗法治疗，一周后门诊复查：HB：102g/L,WBC：12.4*109/L，N：0.64，早幼粒细胞0.04，晚幼粒细胞0.08；骨髓原粒细胞及早幼粒细胞占10.5%，诊断急性粒细胞缺乏症，现在身体健康。
误诊原因：临床提供病史简单，骨髓诊断偏重于细胞学分析（原幼粒细胞+早幼粒细胞占71%），而忽视临床及骨髓细胞形态学结合，缺乏综合分析。因此，单纯从形态学分析进行骨髓诊断时是不够的，一定要与病史紧密结合分析。
3雅克什综合征误诊为红白血病
典型病例李晓，女1.5岁，慢性腹泻一月余，近两周不规则发热，营养差，双下肢散在出血点，肝肋下2厘米，脾肋下4厘米，HB：64g/L,，WBC：24.0×109/L，原幼粒细胞及早幼粒细胞占3%，中晚幼粒细胞占13%，计数100个白细胞见6个晚幼红细胞，骨髓原始粒细胞及早幼粒细胞占11.5%，巨幼红细胞占8.5%，提示：红白血病？定期复查。临床经抗菌素和维生素B12及叶酸治疗，两周后血象和骨髓象恢复正常，临床诊断雅克什综合征，治愈后出院。
误诊原因：临床出现肝脾肿大，周围血有幼稚细胞，骨髓原粒细胞及早粒增高（11.5%），红系呈巨幼样改变，导致误诊。我们体会，雅克什综合症与红白血病临床症状相似，但细胞形态有所差别，前者巨幼细胞核染色质以疏松为主，无凝集现象，粒细胞系无裂孔现象，畸形亦不明显，后者巨幼红细胞染色质疏松，分布不均尚有凝集现象，细胞核常巨大呈超巨型，双核型幼红细胞易见生芽，称“恶性感细胞”。粒细胞有异形变，雅克什综合症红细胞系不受抑制，有核红细胞PAS染色阴性，这对红白血病鉴别尤其重要。
综上所述以上三例典型病例的误诊原因得出的结论是：1临床提供详细的病史是诊断疾病的前提基础，由于病史提供简单，容易使人主观上注重于骨髓细胞形态学的病变分析，而导致了最后的误诊。
2实验室检查是诊断疾病的主要依据。骨髓穿刺或骨髓活检，找到有诊断意义的有价值的异型细胞是明确诊断的决定性作用。
3丰富的临床经验和扎实的基本功是正确诊断的保障。有的疾病临床表现相似，骨髓细胞形态学虽有差异，但异形性不明显，经验丰富的医生凭着丰富的阅历还是能作出正确的诊断。
故任何一例病例的诊断，都应该结合以上三个方面，不能偏重于任何一方而忽视了详细的临床病史及骨髓细胞形态学结合综合起来分析，平是要打下扎实的理论基本功，全面综合紧密结合分析，才能降低误诊率，提高诊断率。为病人提供真实可靠的诊断治疗依据。
参考文献
[1]临床检验杂志骨髓细胞学误诊原因分析.鹿群先,田兆嵩,潘秀英等.