太原理工大学医院030024
糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素,具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用。在临床工作中因其具有较强的抗炎、抗变态反应作用而广泛应用,同时造成了大量的激素滥用现象。
一激素滥用的原因
1医生方面:①对其药理作用机制和使用方法以及副作用都掌握不透。
②基层医疗单位诊疗条件差,许多疾病诊断不明,医务人员追求短期疗效,经济利益。
③患者方面:依从性差,满足于治标不治本的现状。认为症状缓解就是最好的药物。
二糖皮质激素的药理作用
1抗炎作用:GCS有快速强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期,GCS抑制毛细血管扩张,减轻渗出和水肿,又抑制白细胞的浸润和吞噬而减轻炎症症状。在炎症后期,抑制毛细血管和纤维母细胞的增生,延缓肉芽组织的生成。但须注意,GCS在抑制炎症、减轻症状的同时,也降低了机体的防御功能。
2免疫抑制作用:小剂量主要抑制细胞免疫,大剂量抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。
3抗休克作用:
①抑制某些炎症因子的产生,减轻全身炎症反应及组织损伤。
②稳定溶酶体膜,减少心肌抑制因子的生成,加强心肌收缩力。
③抗毒作用:可提高机体对细菌内毒素的耐受能力,从而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间。
④解热作用:可直接抑制体温调节中枢,降低其对制热原的敏感性,又能稳定溶酶体膜而减少内热源的释放,对严重感染如败血症、脑膜炎等具有良好退热和改善症状作用。
④其他作用:红细胞及血红蛋白、血小板增多,中性白细胞增多,淋巴细胞减少。
三禁忌症
抗生素不能控制的病毒、真菌感染、水痘、消化性溃疡、高血压、糖尿病、动脉硬化、妊娠早期、哺乳期、创伤或手术修复期、骨折、精神病患者。
四不良反应
①皮质功能亢进综合征:满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿病、皮肤变薄等
②诱发或加重感染
②诱发或加重溃疡
④诱发高血压和动脉硬化
⑤,骨质疏松,肌肉萎缩,伤口愈合延缓
⑥诱发精神病和癫痫
⑦抑制儿童生长发育
五合理使用激素的基本原则
㈠用药目的明确
在不同的疾病中,应用激素的目的是不同的。在SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染中,应用激素的目的是作为辅助治疗手段,发挥抗炎和抗毒作用。在自身免疫性疾病中、过敏性疾病及器官移植患者应用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。
㈡用药指征明确
严禁无指征用药,以免产生严重不良后果。如类风湿关节炎应用激素的指征为:
①严重关节外并发症如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体等;②常规治疗无效。
㈢用药剂量适宜
⒈在有明确的用药指征的前提下,激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度。危险度越高,激素用量越大,计划较长时间使用激素(如抗风湿治疗)则尽量不要每日三次口服激素,而应该每日一次,在上午八时左右,即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素,否则会产生扰乱自身激素分泌的规律。长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。
①小剂量:相当于泼尼松每日7.5mg以下,ADR趋近于零。多用于自身免疫性疾病,器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法;
②中剂量:剂量相当于泼尼松7.5mg~30mg/日。ADR也随剂量与时间的增长而加大。用于大多数自身免疫性和过敏性疾病血液病的起始治疗;
③大剂量:相当于泼尼松30~100mg/日,ADR严重不能长期使用。用于重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应起始剂量
④超大剂量:相当于泼尼松>100mg/日对血糖、血压等生理指标影响较大,只能短期应用。
⑤冲击疗法:相当于泼尼松>500mg/日,一般静脉给药。多为甲基泼尼松龙1g/日连用3~5天后减量至1mg/kg·日应特别注意避免引起感染,高血压、高血糖等不良反应
㈣疗程安排妥当
治疗目的不同,疗程不同。原则上时间越短越好。小剂量治疗剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近,且ADR最小,可以长期维持治疗。中大剂量的疗程,一般不超过4~6周。超大剂量的疗程多在一周左右,冲击治疗为3~5天,随后逐渐递减激素用量,直到小剂量维持或停药。
㈤正确的减量与停药
停药前应逐渐减量,不宜骤停,以免引起停药反应和反跳现象。一般应遵循“先快后慢”的原则。如泼尼松冲击治疗可直接减至1mg/kg·日,初始剂量为60mg/日,可直接减至40mg/日,然后1~2周减少原计量的10%或5mg。当剂量小于7.5mg/日后方可停药
㈥采取措施减少不良反应
尽可能小剂量,短疗程使用激素。这是预防不良反应的最佳方式,选择适当的激素品种,服用时间等。