广西梧州市工人医院普通外科二病区543000
【摘要】回顾性分析2014年1月-2017年8月收治的22例重症破伤风，所有病例均给予祛除感染源，中和机体内游离毒素，有效控制肌肉抽搐和肺部感染及气管切开，肠内营养支持等治疗。加强消毒隔离，给予患者一般护理，同时加强药物护理、气道护理、心理护理和营养支持。药物护理、气道护理及营养支持在降低重症破伤风的并发症和病死率中起关键作用。
【关键词】成人；重症破伤风；护理；
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种严重急性特异性感染，是由细菌外毒素引起以局部、全身肌肉强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。其病死率高达30%~50%[1]。其并发症多、护理难度大，对环境要求高，需有良好的重症监护条件及精心细致的护理措施。而我科护理人员相对不足，护理工作量大，收治病人中有烧伤及小儿等，病区环境条件较差，对收治破伤风尤其是重症破伤风极其不利。如何在此条件下既能保证收治的破伤风患者能得到较好的治疗护理，又不引起其他患者的交叉感染，针对2014年至2017年间收治的20例重症成人破伤风，我们通过积极治疗，制定周密、全面的护理干预措施，取得了良好的效果。现报道如下。
1临床资料
1.1我科从2014年1月~2017年8月共收治22例重症成人破伤风，其中男性12例，女性8例；40-50岁4例，51-60岁4例，61-80岁9例，80岁以上5例；均有外伤史，致伤原因有针或铁钉刺伤，铁器擦伤，野外损伤等，伤后均未进行规范处理，未注射破伤风抗毒素。6例接诊时伤口已结痂，14例伤口有脓性渗液，均以张口困难为首发症状而收治，个别伴有苦笑面容、颈项强直，无明显抽搐。但入院后病情发展迅速，短期内即出现苦笑面容，颈项强直，角弓反张，频繁抽搐等症状，本组患者均在两天内急行气管切开，12例需予呼吸机辅助呼吸。
1.2治疗方法入院后及时给予破伤风抗毒素治疗、抗感染、镇静、止痉、伤口清创等对症治疗，行气管切开术，机械通气，持续湿化气道，有效镇静，做好安全防护，密切观察病情变化，保持呼吸道通畅，加强静脉及肠内营养支持。
1.3结果经过对患者的精心护理，患者症状逐步改善。其中治愈14例，好转5例，3例因经济原因放弃治疗而自动出院，平均住院时间21天。
2护理措施
2.1严格消毒隔离，做好防护
受环境条件所限，我科无专门的隔离病房，只能将患者安置于离护士站较近，远离烧伤病房，而与其他病室相对隔开的单人房内，室内专设一套治疗用物，采用深色窗帘及小灯泡保持光线柔和，尽量集中操作及减少噪音保持病室安静，专人陪护，谢绝探视。患者一切物品专用，室内物品不得随意拿出，门口放置手消毒液，医护人员接触患者要求穿隔离衣，戴帽子、口罩及手套，认真落实手卫生。所用过的的重复使用的器械类物品做好标识由供应室经特殊通道收集消毒清洗灭菌；医疗垃圾及生活垃圾均使用专用医疗垃圾袋收集，做好明显标识由相关部门进行处理；室内备有特制锐器盒专门放置损伤性废物，患者所用的被服也由专用袋子收集，做好明显标识送消毒清洗。每日及时清理室内物品，用含有效氯1000mg/L的消佳净稀释液每天拖地及擦拭物体表面两次，定时空气消毒及开窗通风，保持空气清新。
2.2专人看护，加强护理
科室实行弹性排班，设专人特护，病床拉起护栏，备好吸痰用物、牙垫等，患者未行气管切开之前备好气管切开包，密切观察患者的抽搐情况，及时约束及使用牙垫防止患者碰伤或咬伤。本组患者因处理得当，未出现碰伤或咬伤事件。严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔、语言、运动及各种反射等，尤其是使用镇静药物后，尤应注意。本组病人有4例曾出现严重心率失常症状，经及时应用强心、利尿、抗心律失常药物、严格控制输液速度等一系列措施症状好转。急性期间，准确记录24小时出入量；加强病人基础护理。
2.3保持呼吸道通畅，做好气管切开护理
气管切开是预防窒息，保持呼吸道通畅，抢救重症破伤风成功关键之一【2】。应尽早气管切开，并按气管切开护理常规进行护理。（1）做好气道湿化。保持病室内温度在18℃-22℃，相对湿度在50%-60%。气管套管口盖单层湿纱布，保持湿润，干后及时用无菌生理盐水浸润，以不滴水为宜。另外使用微量输液器将灭菌注射用水以每分钟5-10滴的速度持续滴入以湿化气道，依痰液粘稠度调整滴速。予注射用糜蛋白酶注射液4000u+硫酸特布他林雾化溶液2ml+生理盐水10ml雾化吸入qid，于雾化后予翻身拍背，使痰液易于吸出或咳出，以预防肺部并发症。（2）保持呼吸道通畅。掌握吸痰的时机和正确的吸痰方法、合适的吸痰管，按需吸痰。吸痰时需严密监测心率、血压、血氧饱和度及面色，如出现抽搐严重，应暂停吸痰。吸痰后应观察痰液的粘稠度、量，并进行肺部听诊，评价吸痰效果。（3）气切口护理：妥善固定气管套管，每天更换切口敷料及固定套管扁带2次（如有痰液污染等情况及时更换），切口周围及外套管周围用碘伏消毒，发现切口分泌物多或有感染迹象时，及时报告医生处理。（4）床旁备好呼吸机，必要时接呼吸机辅助呼吸。本组有3例病人曾一度出现窒息症状，表现为：面色紫绀，点头呼吸，血氧饱和度无法显示，心率、血压快速下降，急行气道湿化吸痰、接呼吸机辅助呼吸、应用多巴胺等一系列抢救措施后症状逐渐改善。
2.4有效镇静，积极控制抽搐与痉挛发作
控制和解除痉挛是破伤风治疗和护理过程中非常重要的环节，有效控制并解除痉挛可以预防窒息和肺部感染的发生，降低死亡率【3】。对于症状轻者可应用地西泮注射液或与苯巴比妥钠注射液交替应用，严重者加用冬眠Ⅰ号静脉滴入。护理上要注意保持输液通畅，按医嘱准确、及时用药，使患者处于浅睡眠状态。在用药过程中需严密监测患者神志、瞳孔、血压及呼吸频率、节律、深浅度；心率、心律及血氧饱和度的变化。详细记录患者抽搐发作及持续时间、强度，根据患者肌肉痉挛程度随时调整给药剂量，保证药物的持续使用及稳定的血药浓度，切忌机械执行医嘱，镇静深度以唤之能醒的浅睡眠状态为宜。一旦出现异常，立即报告医师并协助处理。
2.5去除传染源，中和体内游离毒素
破伤风杆菌通过皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境中生长繁殖产生外毒素而致病。入院后应对患者做全身检查，对感染伤口进行彻底的清创，清除异物及坏死组织以清除毒素来源，用3%过氧化氢溶液及生理盐水依次充分冲洗，敞开伤口予暴露疗法，保持伤口周围皮肤清洁干燥。按医嘱予准确及时输入抗生素及大剂量破伤风抗毒素以中和体内的游离毒素。
2.6加强基础护理
2.6.1预防压疮：予卧气垫床，每2小时协助翻身一次，并按摩骨突部位；
2.6.2保持皮肤清洁干燥：破伤风杆菌产生的外毒素能影响到交感神经，导致患者大汗。因此，皮肤护理非常重要，应保持患者皮肤清洁干燥。每天常规温水檫浴2次，如抽搐后汗湿及时擦干并更换潮湿的床褥、衣服。
2.6.3加强口腔护理及尿管护理：破伤风患者牙关紧闭，张口困难，唾液不能下咽，应及时擦净患者的流涎，予金口馨漱口液行口腔护理bid；留置尿管者保持尿管通畅并妥善固定，会阴擦洗bid，后期注意定期夹闭尿管以锻炼膀胱功能，如病情允许及早拔除。
2.7加强营养支持，做好留置胃管护理
由于患者吞咽困难及长期处于睡眠状态影响进食，容易引起患者营养不足，故除静脉营养支持外还需给予肠内营养补充，可按医嘱定时鼻饲高能流质，每次鼻饲后注入适量的温开水，确保胃管在胃内及未被堵塞，鼻饲时注意观察患者的反应，严防发生误吸。妥善固定胃管，以防患者抽搐、躁动时拔管或脱管。病情允许进食后指导患者进食高热量、高维生素、高蛋白，营养丰富食物。
2.8加强心理护理
患者处于清醒状态时由于频繁抽搐、气管切开无法言语而感觉痛苦不堪，从而产生恐惧及焦虑情绪。护士应守护在床边，关心支持患者，向患者讲解破伤风疾病的相关知识，帮助其树立战胜疾病的信心，指导其积极配合治疗和护理，促使早日康复。
2.9健康宣教
破伤风病例大都来自郊区和农村，患者受教育程度不高，对疾病认识不足，预防知识欠缺。重症破伤风患者临床表现特异，如牙关紧闭、频繁抽搐、痉挛及镇静后昏睡且治疗手段复杂，病情凶险，治疗时间长，经济负担重，患者及家属往往会感到绝望和悲观。因此，需将疾病的发展、治疗及转归耐心向患者及家属解释、说明，使他们对疾病的临床表现和治疗过程有所了解，消除顾虑，从而树立战胜疾病的信心，保持良好的心理状态，积极配合医护人员完成各种治疗及护理。
3．护理体会：
重症破伤风死亡率极高，具有传染性，在普通的外科病房中，尤其需要强调消毒隔离，稍有不慎，极易导致不良后果。而在治疗破伤风的过程中，密切观察生命体征变化，加强病情和用药观察，做好安全防护，及时行气管切开术，保持呼吸道通畅，防止窒息，是重型破伤风抢救成功的关键；气管切开术后做好气道管理、基础护理、重症护理、心理护理、有效镇静、解痉，中和游离毒素，加强营养支持，落实消毒隔离及安全防范措施，加强医护之间的沟通配合，能有效地促进患者的康复。
参考文献：
【1】王珍，李美玲。6例重型破伤风患者的救治与护理[J]。世界最新医学信息文摘。2015，15（54）：255
【2】崔玉花.85例成人破伤风患者的护理[J]。中国伤残医学。2014，22（6）:288-289
【3】覃丽英。成人破伤风护理现状[J]。药物与人。2014，6（27）：202